Der Begriff Reimbursement steht im Gesundheitswesen für eine Einbindung medizinischer Verfahren in die Leistungskataloge und somit für eine Abrechenbarkeit über die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Es handelt sich dabei um die Erstattung medizinischer Verfahren unter Zuhilfenahme von Medizinprodukten und Wirkstoffen für den stationären Sektor.

 

Allgemeine Informationen zum Reimbursement

Die Einbindung eines Verfahrens in den stationären Sektor bedeutet, dass die Leistungserbringer eine Rückvergütung der entstandenen Kosten über eine Fallpauschale (Diagnosis Related Groups – DRG) oder in Form eines zusätzlichen Entgeltes (z. B. NUB Entgelte oder Zusatzentgelt gemäß dem aktuellen Fallpauschalen-Katalog) erhalten bzw. verhandeln können. Auf die Einbindung folgen weitere Maßnahmen, die eine korrekte Nutzung der eingeführten Abrechnung gewährleisten sollen.

 

Erstattung medizinischer Verfahren im stationären Sektor

Stationär erbrachte Leistungen werden in Deutschland gemäß den Bestimmungen des § 17 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vergütet. Über eine in den G-DRG Definitionshandbüchern beschriebene Zuordnungslogik werden über Kodierungen für Diagnosen (ICD-10-GM) und Maßnahmen (Operationen- und Prozedurenschlüssel – OPS), sowie weitere relevante Größen (Beatmungsdauer, Aufnahmegewicht, Alter, Geschlecht etc.) alle Behandlungsfälle in sogenannte Diagnosis Related Groups (DRGs) eingruppiert. Jede DRG ist mit einem festen Relativgewicht (eines der Berechnungsgrößen zur Ermittlung des Erlöses) beschrieben. Die zweite Berechnungsgröße stellt der Basisfallwert dar. Die Punkte des Relativgewichtes einer DRG ergeben multipliziert mit dem Basisfallwert den Erlös des stationären Falles für die Krankenhäuser.

Das Relativgewicht sowie z. B. die Angaben zur Verweildauer, jeweils mit Angabe zu den Zuschlägen und Abschlägen einer DRG bei Über- oder Unterschreitung der Verweildauergrenzen, sind je DRG individuell für die Dauer eines Jahres durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) berechnet. Diese werden im Fallpauschalen-Katalog veröffentlicht. Die Zuordnung zu einer DRG folgt klar definierten Abfragefolgen und wird nach Eingabe der oben beschriebenen patientenindividuellen Angaben durch eine Grouper Software vorgenommen.

Merke: Vergütet werden medizinische Verfahren, die in den meisten Fällen auf dem Einsatz eines medizinischen Produktes beruhen. Es sind jedoch nie die Produkte selbst, die ein Reimbursement erhalten. Somit bezieht sich der Begriff immer auf eine pauschale Verfahrens- / oder Wirkstoffbezeichnung, die auch für weitere, das gleiche Verfahren bedienende Produkte Gültigkeit besitzt!

 

Erste Schritte in Richtung Kostenerstattung

Bevor Maßnahmen für das Vorschlags- oder Anfrageverfahren für ein (neues) Verfahren eingeleitet werden, sollten zunächst folgende Sachverhalte überprüft werden, die einen ersten Eindruck über die vorliegende Dokumentations- und Erstattungssituation geben:

  • Es ist ein OPS Code vorhanden, der exakt das zu untersuchende Verfahren beschreibt.
    • Prüfung der Erstattungssituation der zugrundeliegenden DRG und/oder Zusatzentgelt. In der Regel sind dokumentierbare Verfahren in den Vergütungsmechanismen inkludiert. Vorausgesetzt, diese wurden dokumentiert und haben somit Leistungs- und Kostendaten hervorgebracht, die zur Kalkulation (Einpreisung) eingesetzt werden konnten.
  • Es ist ein OPS Code vorhanden, der das zu untersuchende Verfahren annähernd, jedoch nicht differenziert genug beschreibt.
    • Prüfung, der Erstattungssituation der zugrundeliegende DRGs und/oder Zusatzentgelt. Einschätzung des zusätzlichen Nutzens zum Standardverfahren. Gegebenenfalls können erhöhte Kosten eine Beantragung erforderlich machen, insofern ein (belegbarere) zusätzlicher Nutzen die erhöhten Kosten rechtfertigt. Prüfung, ob die Gesichtspunkte des OPS Vorschlagsverfahren erfüllt sind und ggf. eine Differenzierung oder Neuaufnahme vorschlagen.
  • Für alle innovativen, also zugelassenen neuen Verfahren, liegt naturgemäß keine Wirkstoff- oder Verfahrensbeschreibung im OPS Katalog vor.
    • Prüfung der Erstattungssituation des abzulösenden Standards. Ermittlung, ob die Abweichung der voraussichtlichen Kosten eine signifikante Höhe ausweist (als möglicher Indikator kann die Standardabweichung der betroffenen Fallpauschalen herangezogen werden). Einreichen einer NUB Anfrage durch die Krankenhäuser, die das neue Verfahren einsetzen möchten. Zur Abbildung sollte die Fachgesellschaft einen entsprechenden OPS Vorschlag an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) senden, um die Erhebung von Leistungs- und Kostendaten zum Zwecke der Kalkulation zu ermöglichen.

(Die hier beschriebenen Maßnahmen dienen ausschließlich der Orientierung. Sie erheben nicht den Anspruch einer vollständigen Beschreibung des diffizilen Prozesses.) 

Die notwendigen Aktivitäten bedürfen einer expliziten und frühzeitigen Planung. Bereits bei Festlegung der Endpunkte für die Zulassungsstudien können beispielsweise Merkmale aufgenommen werden, die für die späteren Vorschlags- und Anfrageverfahren notwendig sind. Das frühzeitige Prüfen der Dokumentations- und Erstattungssituation kann zudem wichtige Erkenntnisse über die „Erfolgsaussichten“ späterer Aktivitäten geben.

 

Mögliche Anfrage- und Vorschlagsverfahren

  • NUB Anfrage – Vergütung innovativer, nicht sachgerecht vergüteter Verfahren (InEK)
  • OPS Vorschlag – Erstellung eines Vorschlages zur Erlangung eines OPS (BfArM)
  • DRG Vorschlag – Vorschlag zur Weiterentwicklung des G-DRG Systems (InEK)

 

Darstellung der Erstattungssituation

 

Merke: Alle Maßnahmen zur Verbesserung einer bestehenden Vergütung oder zur Generierung einer Verfahrensneuaufnahme erfordern Eigenschaften, die ausgerichtet am Patientennutzen ein bereits etabliertes Verfahren deutlich verbessern oder gänzlich neue innovative Ansätze zur Heilung und/oder Linderung einer Krankheit bieten. Reine Weiterentwicklungen/Modifikationen vorhandener Verfahren ohne signifikante Veränderung und damit einhergehende Verbesserung (Scheininnovationen), orientieren sich an der Vergütung des Standardverfahrens.

 

Ablauf der Reimbursement Maßnahmen im G-DRG System

Der Weg eines innovativen medizinischen Verfahrens in das G-DRG System im Zeitverlauf

 


Weitere, relevante Informationen: