Stationäres Reimbursement (= Rückvergütung, Erstattung)

Der Begriff Reimbursement steht im Gesundheitswesen für eine Einbindung medizinischer Verfahren in die Leistungskataloge und somit für eine Abrechenbarkeit über die gesetzliche Krankenversicherung. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Erstattung medizinischer Verfahren (Produkte) für den stationären Sektor.

Die Einbindung eines Verfahrens in den stationären Sektor bedeutet, dass die Leistungserbringer, welche innovative Verfahren (Produkte) anwenden möchten, eine Rückvergütung der entstandenen Kosten über eine Fallpauschale (DRG) oder in Form eines zusätzlichen Entgeltes (z. B. NUB Entgelte oder Zusatzentgelt gemäß dem aktuellen Fallpauschalenkatalog) erhalten bzw. verhandeln können. Auf die Einbindung folgen weitere Maßnahmen, die eine korrekte Nutzung der eingeführten Abrechnung gewährleisten sollen.

Die Erstattungsfrage sollte bereits während der Market Access Maßnahmen eine entscheidende Rolle spielen. Schon in der Frühphase einer (innovativen) Produktentwicklung können hierdurch hier wegweisende Erkenntnisse gewonnen werden, die unter Umständen den weiteren Verlauf stark beeinflussen können.

 

Erstattung medizinischer Verfahren im stationären Sektor

Stationär erbrachte Leistungen werden in Deutschland gemäß den Bestimmungen des § 17 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) vergütet. Über eine in den G-DRG Definitionshandbüchern beschriebene Zuordnungslogik werden über Kodierungen für Diagnosen (ICD-10) und Maßnahmen (OPS), sowie weitere relevante Größen (Beatmungsdauer, Aufnahmegewicht, Alter, Geschlecht u.a.) alle Behandlungsfälle in sogenannte Diagnosis Related Groups (DRGs) eingruppiert. Jede DRG ist mit einem festen Relativgewicht (eines der Berechnungsgrößen zur Ermittlung des Erlöses) beschrieben. Die zweite Berechnungsgröße stellt der Basisfallwert dar. Die Punkte des Relativgewichtes einer DRG ergeben multipliziert mit dem Basisfallwert den Erlös des stationären Falles für die Leistungserbringer.

Das Relativgewicht sowie z.B. die Angaben zur Verweildauer, jeweils mit Angabe zu den Zuschlägen und Abschlägen einer DRG bei Über- oder Unterschreitung der Verweildauergrenzen, sind je DRG individuell für die Dauer eines Jahres durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) berechnet. Diese werden im Fallpauschalenkatalog veröffentlicht. Die Zuordnung zu einer DRG folgt klar definierten Abfragefolgen und wird nach Eingabe der oben beschriebenen patientenindividuellen Angaben durch eine Grouper Software vorgenommen.

Merke: Das G-DRG System ist ein lernendes System. Dies bezieht sich nicht nur auf die Einführung neuer Versorgungsmöglichkeiten. Vielmehr sind die rückgemeldeten Daten die Basis für das neue Systemjahr!

 

Erste Schritte in Richtung Kostenerstattung

Prüfung, ob sich die Maßnahme oder das Verfahren welches mithilfe eines Produktes erbracht werden soll, bereits über eine entsprechende Verfahrensbeschreibung im OPS Katalog wiederfindet.

  • Es ist ein OPS Code vorhanden der exakt das „neue“ Verfahren beschreibt. Hier ist die Erstattungssituation zu evaluieren. Hat dieser keine oder eine nicht ausreichende Wirkung in Bezug zur Erlöshöhe der entsprechend dem Fall zugewiesenen DRG, so kann hier unter ausführlicher Nennung des Problems mit entsprechend validiert dargelegtem Lösungsvorschlag ein Antrag an das InEK gesandt werden.
  • Es ist ein OPS Code vorhanden, der das neue Verfahren nicht differenziert genug beschreibt. Hier ist zu prüfen ob ggf. ein Antrag für eine OPS Neuaufnahme unter Angabe plausibler Gründe an das DIMDI geschickt werden kann.
  • Für alle innovativen Verfahren, dessen Verfahrensbeschreibung oder Wirkstoff (bei Arzneimitteln) naturgemäß in keiner Beschreibung des OPS Kataloges zu finden ist, wird neben dem oben beschriebenen OPS Antrag an das DIMDI ein NUB Antrag zur zeitlich befristeten Kostenerstattung an das InEK gesendet.

(Die hier beschriebenen Maßnahmen sind zu groben Orientierung. Der Reimbursement Prozess umfasst weit mehr Maßnahmen und Möglichkeiten!) 

 

Haben Sie weitere Fragen zum Thema? Kontaktieren Sie uns gerne unter:

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oder rufen Sie uns an unter

0221 / 64 30 77 17

 

 

Die notwendigen Aktivitäten zur Erlangung einer Rückvergütung über den GKV Leistungskatalog bedürfen einer expliziten und frühzeitigen Planung. Diese Planung erfolgt üblicherweise bereits in der Pre-Launch Phase (Market Access). Bestenfalls sind entsprechend laufende oder geplante Studien bereits auf die nötigen Informationen für die späteren Antragswege des Reimbursement Prozesses abgestimmt.

Bis zur Einbindung von medizinischen Verfahren in das G-DRG System werden in der Regel drei Jahre benötigt. Zu Beginn wird die Rückvergütung über sogenannte NUB Entgelte realisiert. Diese gewährleisten eine zeitlich befristete Rückvergütung für neue, innovative Methoden. Sie schließen die „systemische Lücke“ der erwähnten drei Jahre bis zur Einbindung einer permanenten Rückvergütung in das System.

 

Mögliche Antragswege
  • NUB Antrag – Vergütung innovativer, nicht sachgerecht vergüteter Verfahren erfolgt zunächst über NUB Entgelte (InEK)
  • OPS Antrag – Erstellung eines Antrages zur Erlangung eines OPS (DIMDI)
  • DRG Antrag – Antrag zur Weiterentwicklung des G-DRG Systems (InEK)
Darstellung der ökonomischen Rückvergütungssituation
  • Kodierratgeber – Veranschaulichung der Kodierung zu bestimmten Verfahren
  • Ökonomiemodelle – Aufzeigen von Potenzialen (evidenzbasiert) zur Einsparung von Kosten 

 

Merke: Alle Maßnahmen zur Erlangung einer Rückvergütung müssen auf validierten Produkteigenschaften basieren, die ausgerichtet am Patientennutzen ein bereits etabliertes Verfahren deutlich verbessern oder gar neue innovative Ansätze zur Heilung und/oder Linderung einer Krankheit bieten. Reine Weiterentwicklungen vorhandener Verfahren ohne signifikante Veränderung der Prozedere (Scheininnovationen) orientieren sich am Standard.

 

Auf unseren Seiten finden Sie weitere umfangreiche Informationen zu den genannten Maßnahmen / Darstellungsmöglichkeiten. 

Reimbursement Maßnahmen im zeitlichen Verlauf - NUB Antrag -> OPS Antrag -> Abbildung

Reimbursement Maßnahmen im zeitlichen Verlauf – NUB Antrag -> OPS Antrag -> Abbildung