Ein Zusatzentgelt (ZE) trägt seinen Namen, weil es zusätzlich zur Fallpauschalenvergütung über das G-DRG System für stationär erbrachte Krankenhausleistungen durch die Kostenträger vergütet wird. Zusammen mit den German Diagnosis Related Groups (G-DRG) werden sie für Leistungen der Regelversorgung ausgegeben, sprich jene Leistungen, die bereits Einzug in die Leistungskataloge der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und Privaten Krankenversicherung (PKV) aufgenommen wurden. Somit sind sie klar von den NUB Entgelten (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) abzugrenzen.

Zusatzentgelte werden üblicherweise über Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) angesteuert. Gelistet sind sie im Fallpauschalen-Katalog (FPK), welcher jährlich durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) fortgeschrieben wird. Zusatzentgelte werden in den jährlichen prospektiven Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern in Bezug auf deren geschätzte Anzahl verhandelt.

 

Aufnahmekriterien für ein Zusatzentgelt

Das InEK hat für die Aufnahme eines Verfahrens oder einer Medikation in die Liste der ZEs folgende Voraussetzungen formuliert:

  • Das Verfahren oder der Medikation muss in mehreren DRGs auftreten.
  • Die Leistung muss genau definierbar sein sowie ein eindeutiges Identifikations- und Abrechnungsmerkmal tragen.
  • Das Verfahren muss sporadisch auftreten und darf keine feste Zuordnung zu einer DRG aufweisen.
  • Es müssen Kosten in relevanter Höhe verursacht werden.
  • Es muss eine strukturelle Schieflage bei der Leistungserbringung erzeugt werden.

 

Grundlage für die Auswahl der zu untersuchenden Leistungen:

  1. Hinweise aus dem Vorschlagsverfahren
  2. InEK eigene Erkenntnisse
  3. Bereits in die Anlagen 2 bzw. 4 der Fallpauschalen-Vereinbarung (FPV) aufgenommene Leistungen

 

Bewertete und krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelte

Man unterscheidet zwischen bewerteten und krankenhausindividuell zu vereinbarenden ZEs. Bewertete Zusatzentgelte, oft auch als „bepreist“ bezeichnet, tragen einen monetären Wert. Der zusätzlich zu vergütende Preis wird in Euro angegeben und ist für jedes Krankenhaus gültig. Zusatzentgelte, bei denen die Bestimmung der Höhe einer Vergütung nicht möglich war (z. B. aufgrund unzureichender Datengrundlage), nennt man krankenhausindividuell zu vereinbaren oder auch unbewertet/unbepreist. Die gesetzliche Regelung zur Vereinbarung krankenhausindividueller ZEs findet sich in § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

Ein bewertetes Zusatzentgelt ist im Fallpauschalen-Katalog Anlage 2 und 5, ein krankenhausindividuell zu vereinbarendes ZE in den Anlagen 4 und 6 aufgeführt.

 

Darstellung eines bepreisten Zusatzentgeltes auf der Online Plattform reimbursement.INFO

Darstellung eines beispielhaften, bewerteten Zusatzentgeltes

 

Warum variiert der Preis oder fallen Zusatzentgelte weg?

Die Höhe der bewerteten ZEs variiert jährlich. Der Grund hierfür sind Preisschwankungen am Markt, die durch die jährliche Kalkulationsarbeit des InEK erkannt werden und somit den Erstattungspreis für das jeweilige Jahr festlegen. Ist der Preisverfall signifikant, z. B. durch starke Wettbewerbssituationen in der Medizintechnikindustrie, kann ein gelistetes Zusatzentgelt aus dem Fallpauschalen-Katalog entfernt werden. Ebenso verhält es sich für Arzneimittel, die nach dem Auslauf des Patentschutzes mit Generika/Biosimilars in den Wettbewerb treten. Für krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelte gilt, dass erst dann ein Preis festgelegt werden kann, wenn sich eine Preisstabilität erkennen lässt. Während bei Pharmapräparaten der Preis durch das AMNOG Verfahren (Arzneimittel-Neuordnungsgesetz) festgesetzt wurde und sich diese Produkte daher direkt als bepreistes Zusatzentgelt wiederfinden, stabilisiert sich der Preis für Medizintechnikprodukte oftmals erst nach Jahren und verweilt daher zunächst in der Liste der unbewerteten Zusatzentgelte. Die Fallpauschalenvereinbarung gibt an, dass krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelte, für die für den Vereinbarungszeitraum noch keine Vereinbarung getroffen wurde, mit jeweils 600,00 € abzurechnen sind.

 

Anzahl der Zusatzentgelte

Das folgende Schaubild zeigt die Anzahl der bewerteten sowie krankenhausindividuell zu vereinbarenden ZEs vom Jahr 2004 bis heute. Die anschließende Gegenüberstellung verdeutlicht, dass ZEs nur in Ausnahmefällen generiert werden, wenngleich die Anzahl der Zusatzentgelte über die Jahre stetig angestiegen ist. Die Angaben zu der Anzahl an bewerteten sowie nicht bewerteten DRGs und ZE sind den Abschlussberichten des InEK entnommen. Die Anzahl der DRG beinhaltet die Angaben aus der Hauptabteilung, differenziert nach bewertet und nicht bewertet sowie teilstationäre DRG, ebenfalls differenziert nach bewertet und nicht bewertet. Die Gesamtsumme der bewerteten und nicht bewerteten DRGs entspricht den Angaben des Schaubilds.

 

Anzahl der bewerteten und krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte seit dem Jahr 2004

Anzahl der Zusatzentgelte (bewertet und krankenhausindividuell zu vereinbaren) im Jahresverlauf

 

Gegenüberstellung der Anzahl an bewerteten und nicht bewerteten DRG und ZE

Anzahl an bewerteten und nicht bewerteten DRGs versuch Anzahl an bewerteten und krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelten

 


Weitere, relevante Informationen: