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Fallpauschale

Die Fallpauschale (Diagnosis Related Group – DRG) ist Teil des G-DRG Systems und bildet die Grundlage der Vergütung von Leistungen pro stationärem Behandlungsfall im deutschen Gesundheitssystem. Das pauschalierte Abrechnungssystem wurde 2004 verpflichtend eingeführt und im Zuge dessen die DRG als grundlegende Form der Betriebskosten-Abrechnung implementiert. Durch die Einführung der Fallpauschale wurde auch die vollständige Erfassung der Diagnosen und Prozeduren über ICD-10 (International Classification of Diseases) bzw. Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) notwendig. Somit kann erstmals in der Geschichte der Krankenhausfinanzierung eine Qualitätsmessung/Vergleich vorgenommen werden.

Zudem steht die pauschale Vergütung für die Einführung des Wettbewerbsgedanken in den Krankenhäusern, was mit einer erheblich effizienteren Versorgung einhergeht. Der Wettbewerb hat zu stark optimierten Prozessen innerhalb der Kliniken beigetragen, so dass dies am Beispiel der Blinddarm-Operation heute zu einer durchschnittlichen Verweildauer von ~ 2 Tagen führt. In der Zeit vor der Fallpauschale verweilten diese Patienten bis zu zwei Wochen in den Kliniken und sorgten für horrende Gesundheitsausgaben, die der demographischen Entwicklung und der damit einhergehenden schwindenden Anzahl erwerbstätiger Bürgerinnen und Bürger erheblich entgegen steht. Der Effekt der Verkürzung der Liegezeiten wird heute häufig mit dem Begriff „blutige Entlassung“ assoziiert.

Neben der Finanzierung der Betriebskosten über die Fallpauschale erfolgt die Investitionskostenfinanzierung über die Bundesländer. Dieses Finanzierungsprinzip wird als duale Finanzierung bezeichnet. Zu den Betriebskosten zählen die Personalkosten, die Sachmittelkosten für Arzneimittel, Implantate und sonstiger medizinische Bedarf sowie die Infrastrukturkosten. Letztere beinhalten z. B. Müll, Strom, Fortbildung sowie nicht medizinische Verwaltungskosten. Zu den Investitionskosten gehören im Wesentlichen langfristige Anlagegüter, Neubau- Umbau und/oder Erweiterungsbau.
Aufgrund der häufig nicht ausreichenden Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer waren viele Kliniken gezwungen, die Erlöse aus der Fallpauschale für nicht hierfür vorgesehene Zwecke zu verwenden. Weiterhin geht die fortschreitende Privatisierung der deutschen Kliniken mit einem Abfluss der Gelder aus der Fallpauschale einher. Diese Zweckentfremdungen haben der Fallpauschale in den vergangenen Jahren einen eher unehrenhaften Ruhm eingebracht und u. a. für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten Sorge getragen.

Im Zuge der nächsten Legislaturperiode sind umfangreiche Reformierungen des Gesundheitssystems vorgesehen. Im Wesentlichen sind sich alle Parteien einig, dass zu viele Leistungen in den Kliniken erbracht werden, die auch ambulant z. B. in medizinischen Versorgungszentren erbracht werden können. Dies wird als „Mengenausweitung“ bezeichnet. Neben der „blutigen Entlassung“ ist dies das zweite negative Schlagwort, welches mit der Fallpauschale in Verbindung gebracht wird. Der Grund für die Mengenausweitung liegt darin, dass ein Krankenhaus Erlöse ausschließlich nach Leistung erhält. Keine Leistung ist somit gleichzusetzen mit fehlenden Einnahmen. Um den Krankenhäusern den Druck zu nehmen, Patientinnen und Patienten stationär zu behandeln, die auch ambulant hätten behandelt werden können, wird aktuell über eine Zusatzfinanzierung dieser sogenannten „Vorhaltekosten“ diskutiert.

Neben der Finanzierung der „Vorhaltekosten“, also die fallunabhängige Finanzierung der grundlegenden Betriebskosten, ist der Anschub der „Ambulantisierung“ im Konsens der Parteien erkennbar. Eine generelle Abkehr von der pauschalen Vergütung ist aus finanzpolitischer Sicht, insbesondere unter Berücksichtigen der anhaltendenden pandemischen Lage, wohl kaum umsetzbar.

 

Sie möchten mehr wissen?

Das am 28. Juli 2021 veröffentlichte Buch „Das aG-DRG System – komplex, logisch… und fair?“ beschäftigt sich eingehend mit der Herkunft, der Datengrundlage zur Berechnung, des Weiterentwicklungsprozesses und somit mit der Finanzierung deutscher Krankenhausleistungen über Fallpauschalen.

 

Fallpauschale – Wozu wird sie benötigt?

Grundlegende Informationen

Zur Reglementierung der stark anwachsenden Kosten für die Gesunderhaltung der Gesellschaft in Deutschland wurde das aus Australien stammende A-DRG System übernommen und auf den deutschen Markt angepasst. Die bereits im Vorfeld bestehende Diagnoseverschlüsselung (International Classification of Diseases – ICD-10) und Prozedurenverschlüsselung (Operationen- und Prozedurenverschlüsselung – OPS), verwaltet vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), wurde seither stetig ausgebaut, um den Anforderungen des heutigen aG-DRG Systems in ausreichendem Maße gerecht werden zu können. Für das Jahr 2020 wurde eine umfangreiche Veränderung im Fallpauschalen-System bewirkt. Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten aus den Fallpauschalen wurde im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) beschlossen. Die G-DRG firmiert nun als aG-DRG. Das „a“ steht für „ausgegliedert.

 

Eine Übersichtsgrafik der Anzahl der G-DRG (Fallpauschalen) in Deutschland seit 2003.

Eine Übersichtsgrafik der Anzahl der Fallpauschalen in Deutschland seit 2003.

 

Abrechnung einer Fallpauschale

Grundsätzlich gilt: Eine Fallpauschale wird von dem leistungserbringenden Krankenhaus, gemäß des am Tag der Aufnahme gültigen Fallpauschalen-Katalogs abgerechnet. Jedem Patientenfall wird nach Beendigung der stationären Versorgung eine DRG zugeordnet, welche die Höhe des Erlöses für das Krankenhaus bestimmt.

 

Formel zur Berechnung

DRG Erlös = Relativgewicht x Basisfallwert

 

Darstellung der Formel zur Berechnung des DRG Erlös (Abrechnung einer Fallpauschale)

DRG Erlös – Modell zur Berechnung

 

Die Bewertungsrelation ist dem Fallpauschalen-Katalog zu entnehmen, der jährlich durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) auf deren Internetseite veröffentlicht wird.

 

Weitere, relevante Informationen: