Der Behandlungsfall eines Patienten entspricht grundsätzlich einem definierten Zeitraum, innerhalb dessen Leistungen zur Behandlung eines Patienten im vertrags(zahn)ärztlichen, privat(zahn)ärztlichen oder stationären Rahmen erbracht werden. Daher ist für die Definition eines Behandlungsfalls maßgeblich, welche Abrechnungsbestimmungen (Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Diagnosis Related Groups (DRG)) zugrunde liegen.

 

Definition Behandlungsfall – ambulante Versorgung

Definition für die vertragsärztliche Versorgung

Für den Geltungsbereich der vertragsärztlichen Versorgung (Abrechnung über EBM) hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit dem GKV-Spitzenverband einen Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbart. Der Behandlungsfall ist gemäß § 21. Abs. 1 BMV-Ä definiert als „innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung“. Darin eingeschlossen sind zudem Krankheitsverläufe, bei denen sich „aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder […] hinzutritt oder wenn der Versicherte […] innerhalb desselben Kalendervierteljahres wegen derselben oder einer anderen Krankheit in derselben Arztpraxis behandelt wird“.

 

Definition für die privatärztliche Versorgung

Für den Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (privatärztliche Leistungen) gilt die Gebührenordnung für Ärzte. In den Allgemeinen Bestimmungen unter Punkt 1. Heißt es: „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.“ Die Bundesärztekammer (BÄK) hat in ihrer 5. Sitzung vom 13. März 1996 festgelegt, dass ein Behandlungsfall „(in Bezug auf eine Erkrankung) dann verstrichen [ist], wenn sich der Monatsname ändert und das Datum um mindestens 1 erhöht hat“ (Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Stand: 13.03.1996, veröffentlicht in: Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 36 (10.09.1999), Seite A-2242 – A-2244).
Als kleine Merkhilfe gilt: Monat + 1 und Tag + 1 ab Aufnahmedatum

Die aufgeführte Definition grenzt sich von der Definition für den EBM hinsichtlich der Zeitangabe deutlich ab. Während der EBM einen Behandlungsfall auf ein Quartal festlegt, beschränkt die GOÄ einen Fall auf den Zeitraum eines Monats. Zudem ist jede weitere Erkrankung, die der Arzt neben oder nach der Ersterkrankung innerhalb der Monatsfrist behandelt, ebenfalls als eigenständiger, unabhängiger Behandlungsfall zu werten.

 

Definition Behandlungsfall – stationäre Versorgung

Anders als in der ambulanten Versorgung existiert keine rechtliche Definition des Behandlungsfalls. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) definiert den Begriff in dem Dokument „G-DRG Begleitforschungsbrowser“ wie folgt: „Der Behandlungsfall bezeichnet einen Behandlungsaufenthalt im Krankenhaus im Entgeltbereich ‚DRG‘“. Angaben zum Behandlungszeitraum oder hinsichtlich der Ersterkrankung sowie weitere auftretende Erkrankungen werden nicht vorgenommen. Vielmehr verweist das InEK bezüglich der Fallzusammenführung vollstationärer Krankenhausaufenthalte im G-DRG System auf die Voraussetzungen der Fallpauschalenvereinbarung (FPV). Aus dieser ließen sich Anhaltspunkte zur Definition ableiten.

Gemäß § 2 Abs. 2 FPV ist eine Fallzusammenführung dann vorzunehmen, „wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten […] Krankenhausaufenthaltes wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) […] einzugruppieren ist“. Verglichen mit der GOÄ-Definition wird auch an dieser Stelle ein Behandlungszeitraum von einem Monat angesetzt, innerhalb dessen die Krankenhausaufenthalte zu einem (Behandlungs)Fall zusammengefasst werden müssen. Die Einschränkung auf die gleiche Hauptdiagnosegruppe lässt vermuten, dass es sich bei der Fallzusammenführung auch um die gleiche Hauptdiagnose handeln muss, da diese erst die MDC (Major Diagnostic Category) ansteuert. Dieser Aspekt ähnelt sehr den GOÄ- und EBM-Definitionen, in welchen sich ein Behandlungsfall stets auf dieselbe (zuerst behandelte) Erkrankung bezieht.

Basierend darauf könnte der Behandlungsfall gleichsam wie in der GOÄ definiert werden: Als Behandlungsfall gilt die Behandlung derselben Erkrankung eines Patienten oder einer Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes.

 

Darstellung der Berechnung des Beginns eines neuen Behandlungsfalls gemäß den Definitionen für die Abrechnung nach EBM, GOÄ und DRG

Berechnung des Behandlungsfalls für die Abrechnung nach EBM, GOÄ und DRG

 


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