Eine DRG – Diagnosis Related Group – ist eine diagnosebezogene Fallgruppierung, die Patienten mit ähnlichen Kosten zusammenfasst. Eine DRG wird auch als Fallpauschale bezeichnet. Im Jahr 2018 sind insgesamt 1.292 DRGs für stationäre Krankenhausleistungen generiert worden. Dies sind 37 mehr als im Jahr 2017 (siehe auch: Änderungen im G-DRG System von 2017 nach 2018).
Eine Übersichtsgraphik der Anzahl der Fallpauschalen in Deutschland seit 2006.
Die Zuordnung von ähnlich gewichteten Patientenfällen in eine Fallpauschale ist die Grundlage für das pauschalisierende Abrechnungssystem, bei dem stationäre Krankenhausbehandlungen über Pauschalen durch die Kostenträger vergütet werden.
Zuordnung zu einer DRG – Diagnosis Related Group
Um eine Zuordnung in eine Fallpauschale vornehmen zu können, sind verschiedene fallabhängige Angaben in eine Groupersoftware einzugeben.
Diese sind u.a. die
- Hauptdiagnose (Diejenige, welche als die hauptsächlich für die stationäre Aufnahme identifiziert wurde – kann sich im Verlauf ändern, z.B. aufgrund von Laborergebnissen)
- Nebendiagnosen (alle im Behandlungsverlauf aufgetretenen Begleiterkrankungen, welche nachweislich einen Aufwand verursacht haben),
- Prozeduren (alle während des stationären Aufenthaltes durchgeführten operativen und nicht operativen Prozeduren)
sowie, Patientenalter, Beatmungsstunden, Aufnahmegewicht, Geschlecht etc.
Die Verschlüsselungen der Hauptdiagnose und der Nebendiagnosen erfolgt über ICD-10 Codes, während die Schlüssel für Operationen und Prozeduren im OPS Katalog zu finden sind. Die Regelwerke „ICD-10 und OPS Katalog“ werden jährlich durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) veröffentlicht. Sie sind eine wesentliche Grundlage zur Weiterentwicklung und Pflege der G-DRG Definitionshandbücher, welche durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ebenfalls jährlich neu aufgesetzt und veröffentlicht werden.
Detailinformationen zur Fallpauschale
Die Detailinformationen aller DRGs werden im Fallpauschalenkatalog niedergeschrieben. Auch dieser wird jährlich durch das InEK aktualisiert und zusammen mit den G-DRG Definitionshandbüchern veröffentlicht.
Jede Fallpauschale wird in einem alphanummerischen Code angegeben und trägt immer vier Stellen. Die ersten drei Stellen der DRG bezeichnet man als Basis-DRG, welche neben der Organzuordnung (MDC) auch Rückschlüsse auf die Partition, also auf die Art der Behandlung gibt. Die vierte und letzte Stelle gibt den Ressourcenverbrauch an. Faktoren für den Ressourcenverbrauch sind PCCL, Alter, Verweildauer, Beatmung, Entlassungsgrund, Hauptdiagnose, Nebendiagnose oder die Prozedur. Hier gilt – umso näher die Angabe des Buchstaben in Richtung „A“ geht, desto höher ist die Rückvergütung innerhalb dieser Basis-DRG Zuordnung.
Zur Berechnung der Erlöshöhe trägt jede Fallpauschale ein individuelles Relativgewicht. Das Relativgewicht ist ein Punktwert und ergibt multipliziert mit dem jeweils für ein Jahr gültigen Landesbasisfallwert, den entsprechend durch die Kostenträger an die Krankenhäuser zu zahlenden Eurowert für den Patientenfall an.
Weiterhin ist sie mit Verweildauergrenzen versehen, welche je nach Überschreitung oder Unterschreitung Zuschläge oder Abschläge für das Krankenhaus bedeuten. Die Einhaltung, der für jede Fallpauschale individuell definierten mittleren Verweildauer bedeutet, dass der Fall wirtschaftlich war. Eine Überschreitung, z.B. aufgrund von Komplikationen, ist hingegen in den meisten Fällen als unwirtschaftlich anzusehen.
Der Aufbau einer DRG mit Abgrenzug der Basis DRG sowie die Zuteilungskriterien der einzelnen Stellen der DRG
Alle Fallpauschalen Informationen gebündelt auf einen Blick
Alle Detailinformationen können kostenlos im Jahresverlauf seit 2010 auf der Onlineplattform reimbursement.INFO im Bereich DRG Kataloge eingesehen werden. Dies ist ein kostenfreier, durch das InEK genehmigter Dienst des Reimbursement Institutes, welcher allen Interessierten zur Verfügung steht.
Die Online-Plattform reimbursement.INFO fasst die Regelwerke des G-DRG Systems gezielt und interaktiv zusammen. So können die Interaktionen dieser Regelwerke binnen Sekunden evaluiert werden
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