Eine DRG – Diagnosis Related Group – ist eine diagnosebezogene Fallgruppierung, die Patientenfälle mit ähnlichen Kosten zusammenfasst. Eine G-DRG wird auch als Fallpauschale bezeichnet. Im Jahr 2021 sind insgesamt 1.275 DRGs für stationäre Krankenhausleistungen generiert worden. Hierin enthalten sind Pauschalen für die Hauptabteilung, Belegabteilung sowie für teilstationäre Fälle. Dies entspricht 17 DRGs weniger als im Jahr 2020.


 

Grundlegende Reformierung des G-DRG Systems – 2020

Für das Jahr 2020 wurde der Fallpauschalenkatalog um den Pflegeerlöskatalog erweitert und die Bezeichnung auf „aG-DRG Katalog“ geändert. Die einzelne Fallpauschale wird weiterhin als G-DRG bezeichnet. Hierin enthalten ist nun je DRG die Pflegeerlösbewertungsrelationen/Tag, die für Haupt- und Belegabteilung sowie teilstationäre G-DRGs gesondert aufgeführt wird. Diese Erweiterung betrifft auch die G-DRGs, die eine gezielte Absenkung in Abhängigkeit der Median-Fallzahl erfuhren. Die Höhe des Pflegentgeltes/Tag berechnet sich auf Basis eines krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwertes. Die die Übergangszeit wurde der Pflegeentgeltwert zunächst auf 146,55 € festgelegt, der Pandemiebedingt auf 185,00 € erhöht wurde. Seit 2021 beträgt der Pflegeentgeltwert, bis zur Verhandlung 163,09 €.

 

Berechnungsbeispiele zum Pflegekostenerlös 2020

Ab 2020 wird die Pflege am Bett über das Selbstkostendeckungsprinzip erstattet. Wie sich die Entgelthöhe berechnet zeigen die Berechnungsbeispiele

 

Diese Änderung ist verankert in §17g Abs. 4 Satz 1 KHG und wird zum 01. Januar 2020 gültig. Sie führt die Pflegevergütung zurück zum Selbstkostendeckungsprinzip, wie es für die gesamte Krankenhausfinanzierung vor dem G-DRG System galt. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurde mit der Entwicklung eines Konzeptes zur Umsetzung beauftragt. Ziel war es, die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln.

 

Wie viele G-DRGs (Fallpauschalen) hat das deutsche System?

Eine Übersichtsgrafik der Anzahl der Fallpauschalen in Deutschland seit 2003.

 

 

 

Zuordnung zu einer DRG – Diagnosis Related Group

Die Zuordnung von ähnlich gewichteten Patientenfällen in eine Fallpauschale ist die Grundlage für das pauschalisierende Abrechnungssystem, bei dem stationäre Krankenhausbehandlungen über Pauschalen durch die Kostenträger vergütet werden. Um eine Zuordnung in eine Fallpauschale vornehmen zu können, sind verschiedene fallabhängige Angaben in eine Groupersoftware einzugeben.

Diese sind u.a. die

  • Hauptdiagnose (Diejenige, welche als die hauptsächlich für die stationäre Aufnahme identifiziert wurde – kann sich im Verlauf ändern, z.B. aufgrund von Laborergebnissen)
  • Nebendiagnosen (alle im Behandlungsverlauf aufgetretenen Begleiterkrankungen, welche nachweislich einen Aufwand verursacht haben),
  • Prozeduren (alle während des stationären Aufenthaltes durchgeführten operativen und nicht operativen Prozeduren)

sowie, Patientenalter, Beatmungsstunden, Aufnahmegewicht, Geschlecht etc.

Die Verschlüsselungen der Hauptdiagnose und der Nebendiagnosen erfolgt über ICD-10 Codes, während die Schlüssel für Operationen und Prozeduren im OPS Katalog zu finden sind. Die Regelwerke „ICD-10 und OPS Katalog“ werden jährlich durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) veröffentlicht. Sie sind eine wesentliche Grundlage zur Weiterentwicklung und Pflege der G-DRG Definitionshandbücher, welche durch InEK ebenfalls jährlich neu aufgesetzt und veröffentlicht werden. Ab dem Jahr 2020 wird das Definitionshandbuch unter der Bezeichnung aG-DRG Definitionshandbuch geführt. Das „a“ steht hierbei für ausgegliedert.

 

 

Detailinformationen zur Fallpauschale

Die Detailinformationen aller aG-DRGs werden im Fallpauschalenkatalog niedergeschrieben. Auch dieser wird jährlich durch das InEK aktualisiert und zusammen mit den aG-DRG Definitionshandbüchern veröffentlicht.

Jede Fallpauschale wird in einem alphanummerischen Code angegeben und trägt immer vier Stellen. Die ersten drei Stellen der DRG bezeichnet man als Basis-DRG, welche neben der Organzuordnung (MDC) auch Rückschlüsse auf die Partition, also auf die Art der Behandlung gibt. Die vierte und letzte Stelle gibt den Ressourcenverbrauch an. Faktoren für den  Ressourcenverbrauch sind PCCL, Alter, Verweildauer, Beatmung, Entlassungsgrund, Hauptdiagnose, Nebendiagnose oder die Prozedur. Hier gilt in der Regel – umso näher die Angabe des Buchstaben in Richtung „A“ geht, desto höher ist die Rückvergütung innerhalb dieser Basis-DRG Zuordnung. Eine Ausnahme bildet z. B. die Basis DRG B69 – siehe Tab. 1 unter „Berechnung der Erlöse“.

 

Der Aufbau einer DRG - Diagnosis Related Group

Der Aufbau einer DRG – Diagnosis Related Groups mit Abgrenzung der Basis DRG sowie die Zuteilungskriterien der einzelnen Stellen der DRG

 

Berechnung der Erlöshöhe

 

Zur Berechnung der Erlöshöhe trägt jede Fallpauschale ein individuelles Relativgewicht (RG). Das Relativgewicht ist ein Punktwert und ergibt multipliziert mit dem jeweils für ein Jahr gültigen Landesbasisfallwert, den entsprechend durch die Kostenträger an die Krankenhäuser zu zahlenden €-Wert für den Patientenfall an. Weiterhin ist sie mit Verweildauergrenzen versehen, welche je nach Überschreitung oder Unterschreitung Zuschläge oder Abschläge für das Krankenhaus bedeuten. Ab dem Jahr 2020 trägt jede DRG zwei Relativgewichtswerte. Eines zur Ermittlung des Entgeltes für die aG-DRG sowie einen weiteren RG-Wert für die Ermittlung des Pflegeentgeltes. Die Berechnung des Pflegeentgeltes ist, entgegen der DRG-Entgelte, nicht an Verweildauergrenzen gebunden. Sie wird für jeden Tag einzeln berechnet, wobei der Entlasstag nicht mitgezählt wird. Addiert ergeben beide Erlöse nun die Erstattung für einen Patientenfall.

 

Berechnungsbeispiel aG-DRG Erlös: 

Relativgewicht x Basisfallwert

G-DRG Partition Bezeichnung RG aG-DRG
(exkl. Pflege-RG)
aGRG-Erlös
(zzgl. Pflegeerlös)
Pflege-RG / Tag
(neu ab 2020)
L13A O Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, mit bestimmtem Eingriff mit CC oder mit komplexem Eingriff  2,354  8.827,50 €  0,8166
L13B O Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, ohne CC, ohne komplexen Eingriff, mit anderem Eingriff  1,86  6.975,00 0,8008

Tab. 1 – Auszug aus dem Fallpauschalenkatalog 2021 / Hauptabteilung – Erlös aus aG-DRG berechnet mit dem vorübergehenden Bundesbasisfallwert 2021 = 3.750,00 €

 

Berechnungsbeispiel Pflegeerlös: 

Relativgewicht x Tage x Pflegeentgeltwert

G-DRG RG Pflege / Tag Verweildauer Tage Pflegeentgeltwert Pflegeerlös
L13A  0,8166  3  163,09 €  399,54 €
L13B  0,8008  5  163,09 €  653,01 €
Tab. 2 – Beispielberechnung Pflegeerlös für die DRG L13A und L13B mit unterschiedlichen Verweildauertagen

 

Somit erhält ein Krankenhaus 9.227,04 € für einen Patientenfall, der nach 3 Tagen Aufenthalt (Entlassung am Tag 4) mit einer DRG Zuordnung zur L13A, das Krankenhaus verlässt.

 

Alle DRG – Diagnosis Related Groups gebündelt auf einen Blick

Die Detailinformationen können kostenlos im Jahresverlauf seit 2010 auf der Onlineplattform reimbursement.INFO im Bereich DRG Kataloge eingesehen werden.

 

 


 

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