Im deutschen Gesundheitssystem geschieht die Leistungserbringung an verschiedenen Orten und/oder durch unterschiedliche Versorgungsleistungen. Maßgeblich für die stationäre Gesundheitsversorgung ist das Krankenhaus.

 

Definition des Begriffs „Krankenhaus“

Der Begriff „Krankenhaus“ ist rechtlich an zwei Stellen definiert.

Gemäß § 2 Nr. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist ein Krankenhaus eine Einrichtung, „in [der] durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgende Personen untergebracht und verpflegt werden können“.

Im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird der Begriff gemäß § 107 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) wie folgt definiert: „Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

Zusammengefasst sind Krankenhäuser folglich Einrichtungen,

  • in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen mit ausreichenden Möglichkeiten und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt, gelindert oder verhütet werden,
  • in denen Geburtshilfe geleistet wird und
  • in denen Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Die leistungsrechtliche Begriffsdefinition des § 2 Nr. 1 KHG umfasst neben Krankenhäusern auch Einrichtungen der Vorsorge- und Rehabilitation sowie Kurkrankenhäuser. Durch das Vorhandensein einer strikten Trennung der Begriffsbestimmung im § 107 SGB V gilt es diese gemäß § 107 Abs. 2 SGB V von der Definition „Krankenhaus“ abzugrenzen. Demnach sind Krankenhäuser nicht gleichzusetzen mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.

Die Befugnis, Leistungen zu Lasten der GKV abrechnen zu dürfen, ist in § 108 SGB V verankert. Krankenhausbehandlungen dürfen von den Krankenkassen demnach „nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

  • Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
  • Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
  • Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben“.

 

Trägerschaften

Hinter dem Betrieb eines Krankenhauses steht der Krankenhausträger. Im Sinne des Gesetzgebers ist ein Träger eine natürliche oder juristische Person, die für den Betrieb oder Bewirtschaftung eines Krankenhauses zuständig ist. Unabhängig von ihrer Trägerschaft besitzen zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich eine Zulassung zur Abrechnung mit der GKV gemäß § 108 SGB V.
In Deutschland unterscheidet man zwischen drei Trägerschaften:

  • Öffentliche Trägerschaft
  • Freigemeinnützige Trägerschaft
  • Private Trägerschaft

 

Öffentlicher Krankenhausträger

Bei öffentlichen Krankenhausträgern handelt es sich um Körperschaften, Anstalten oder Stiftungen des öffentlichen Rechts. Dies bedeutet, dass bspw. der Bund oder die Länder als Träger eines Krankenhauses fungieren. Dabei können sie in öffentlich-rechtlicher (z. B. Zweckverband, Stiftung, Regie- oder Eigenbetrieb), aber auch in privatrechtlicher Form (z. B. GmbH) betrieben werden. Öffentliche Träger können demnach sein:

  • Bund
  • Länder
  • Bezirke
  • Landkreise
  • Gemeinden
  • Kommunale Gebietskörperschaften
  • Städte
  • Öffentliche Zweckverbände
  • Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbH) ⇒ nur dann in öffentlicher Trägerschaft, wenn Gebietskörperschaften (Bund, Länder, …), Zusammenschlüsse solcher Körperschaften oder Sozialversicherungsträger (z. B. Rentenversicherungsträger) mehr als 50 % des Nennkapitals oder Stimmrechts halten!

 

 

Freigemeinnütziger Krankenhausträger

Freigemeinnützige Krankenhausträger entsprechen im Gegensatz zu den öffentlichen Trägern religiösen, sozialen oder humanitären Vereinigungen. Ihre Arbeit basiert auf dem Grundsatz der Freiwilligkeit und Gemeinnützigkeit. Es besteht keinerlei Absicht der Gewinnerzielung. Vielmehr ist die Zielsetzung die Deckung der Betriebskosten.

Freigemeinnützige Träger können sein:

  • Gemeinnützige Vereine und Stiftungen
  • Karitative Organisationen
  • Kirchliche Orden
  • Kongregationen (Klosterverbände)

 

Privater Krankenhausträger

Private Krankenhausträger entsprechen natürlichen Personen, juristischen Personen des Privatrechts oder (teil-)rechtsfähige Gesamthandsgemeinschaften des privaten Rechts. Der Zielsetzung ist im Gegensatz zu den anderen Trägerschaften auf die Gewinnerzielung ausgerichtet. Es soll folglich planmäßig mehr erwirtschaftet werden, als zur Betriebskostendeckung benötigt wird. Für den Betrieb eines Krankenhauses in privater Trägerschaft bedarf es einer Konzession gemäß § 30 Gewerbeordnung (GewO).

Private Krankenhausträger können sein:

  • Aktiengesellschaften (AG)
  • Gesellschaften bürgerlichen Rechts (GbR)
  • Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbH)
  • Rechtsfähige Vereine
  • Stiftungen des Privatrechts

 

Privatklinik

Privatkliniken sind klar von Krankenhäusern in privater Trägerschaft abzugrenzen. Im Gegensatz zu eben solchen besitzen sie KEINE Zulassung zur Abrechnung ihrer Leistungen über die GKV im Sinne des § 108 SGB V und sind somit nicht zur Teilnahme an der gesetzlichen Gesundheitsversorgung berechtigt. Sie sind folglich nur für die Versorgung von Privatpatienten (Versicherte der Privaten Krankenversicherung (PKV)) zuständig.

 

Darstellung der Gesamtanzahl an Krankenhäusern und aufgeteilt nach der Trägerschaft

Darstellung der Gesamtanzahl an Krankenhäusern, differenziert nach den Trägerschaften öffentlich, freigemeinnützig und privat

 

Finanzierung

Die Finanzierung der Krankenhäuser ist im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) rechtlich geregelt. Es umfasst die Rahmenbedingungen der Finanzierung für alle Krankenhäuser, unabhängig ihrer Trägerschaft.

Das vordergründige Ziel des KHG ist gem. § 1 Abs. 1 KHG „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung […] zu gewährleisten“. Hervorgehoben werden in § 1 Abs. 2 KHG insbesondere die freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser, deren wirtschaftliche Sicherung nicht durch Auflagen beeinträchtigt werden darf. Dies ist in der Tatsache begründet, dass Krankenhäuser dieser Trägerschaften nicht auf zusätzliche Betriebs- und Investitionszuschüsse zurückgreifen können.

In den Regelungen des KHG sind demnach alle Krankenhäuser inbegriffen, die nicht durch § 3 KHG ausgenommen sind. Dies betrifft Krankenhäuser im Straf- oder Maßregelvollzug, Polizeikrankenhäuser und Krankenhäuser der Träger der allgemeinen Rentenversicherung und Unfallversicherung.

Eine weitere Einschränkung des Anwendungsbereichs findet sich in § 5 Abs. 1 KHG wieder. Hierbei handelt es sich um Krankenhäuser, die nicht nach dem KHG förderungsfähig sind. Darunter fallen bspw. Häuser, die für den Hochschulbau gefördert werden, Versorgungskrankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen aber auch Krankenhäuser, die nicht die in § 67 der Abgabenordnung (AO) bezeichneten Voraussetzungen erfüllen. In der Abgabeordnung ist geregelt, dass ein Krankenhaus nur dann in den Anwendungsbereich des KHG fällt und somit ein Zweckbetrieb ist, „wenn mindestens 40 Prozent der jährlichen Belegungstage oder Berechnungstage auf Patienten entfallen, bei denen nur Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen […] berechnet werden“. Im Umkehrschluss dürfen nur maximal 60 Prozent der Leistungen aus Wahlleistungen bestehen. Dies gilt vordergründig für Krankenhäuser in privater Trägerschaft.

 

Duale Finanzierung

Seit der Einführung im Jahr 1972 fußt die Krankenhausfinanzierung auf dem dualen Finanzierungssystem. Es steht folglich auf zwei Säulen:

  • Öffentliche Investitionskostenförderung (§ 2 Nr. 2 und 3 KHG)
  • Finanzierung der Betriebskosten (§ 2 Nr. 4, § 4 Nr. 2, §§ 16 ff KHG)

 

Öffentliche Investitionskostenförderung

Gemäß § 6 Abs. 1 KHG sind die Länder für die Aufstellung von Investitionsprogrammen verantwortlich. Förderungsfähige Investitionskosten sind „die Kosten [für die] Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und [die] Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter [(ausgenommen Verbrauchsgüter)]“ sowie „die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter)“ (§ 2 Nr. 2 KHG). Die Länder gewähren eine zweckgebundene Förderung der genannten Fördertatbestände. Somit dürfen entsprechende Fördermittel nur für den angegebenen Zweck verwendet werden.

 

Finanzierung der Betriebskosten

Die Betriebskosten der Krankenhäuser werden durch die Pflegesätze finanziert. Dies sind „Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses “ (§ 2 Nr. 4 KHG). Seit der Einführung des G-DRG Systems im Jahr 2004, konkreter der Diagnosis Related Groups (DRG), hat sich der Begriff der Pflegesätze nicht weiter durchgesetzt. Durch das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), das die Regelungen für die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen beinhaltet, wurde dieser Begriff zunehmend geprägt. Somit entspricht der gängige Begriff der Fallpauschalen oder Entgelte dem ursprünglichen Gedanken der Pflegesätze.

Die Finanzierung der Betriebskosten gemäß KHG und KHEntgG ist für alle Krankenhäuser, die grundsätzlich nicht von der Finanzierung im Allgemeinen ausgenommen wurden, gültig. Krankenhäuser in privater Trägerschaft, die die Voraussetzungen des § 67 AO nicht erfüllen, werden ebenfalls nicht berücksichtigt. Weiterhin sind Privatkliniken aufgrund der ausschließlichen Behandlung von Privatpatienten vom Anwendungsbereich ausgeschlossen. Für diese Krankenhäuser ist das Vertragsrecht des Bürgerlichen Gesetzbusches (BGB) maßgeblich.

Die Bemessungsgrundlage für die Vergütung von Krankenhausleistungen ist das G-DRG System. Die Berechnung für jeden Patienten erfolgt dabei unabhängig davon, ob dieser über die GKV oder die PKV versichert ist.

Die Betriebskosten für psychiatrische Einrichtungen sowie Einrichtungen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie werden mit dem Pendant zu G-DRG System, nämlich über das PEPP-System (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) finanziert.

 

Darstellung der dualen Finanzierung eines Krankenhauses über Investitionskostenförderung und Betriebskosten

Duale Finanzierung der Krankenhäuser über Investitionskostenförderung und Betriebskosten

 

Verbesserung von Transparenz und Qualität im Krankenhaus

Zur Verbesserung der Transparenz und Qualität in der Versorgung im Krankenhaus sind diese gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V dazu verpflichtet, jährlich einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Dieser soll zudem als Information sowie Orientierungs- und Entscheidungshilfe für interessierte Patienten dienen, die sich im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung über das entsprechende Krankenhaus informieren wollen. Aufgrund ihrer einheitlichen Beschaffenheit dienen sie weiterhin der Vergleichbarkeit einzelner Häuser hinsichtlich ihrer Qualität und Leistungen. Zudem können Krankenhäuser ihre Leistungen entsprechend transparent der Öffentlichkeit zur Verfügung stellen.

Über den Inhalt, den Umfang und das Datenformat entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Während im Zeitraum von 2005 bis 2012 die Qualitätsberichte alle zwei Jahre veröffentlicht werden sollten, ist seit 2012 ein jährlicher Rhythmus verpflichtend. Die Veröffentlichung der Qualitätsberichte muss durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie durch den Verband der Privaten Krankenversicherung spätestens zum 31. Januar geschehen. Weiterhin sind sie auf den Internetseiten der einzelnen Krankenhäuser einsehbar.

 


Weitere, relevante Informationen: