Ökonomiemodell
Simulation des Reimbursement auf Basis valider Daten und realer Annahmen
Kosten-Nutzen-Analyse medizinischer Verfahren
Schnelle Evaluation von ökonomischen Aufwand und Reimbursement
Bei der Erstellung von Ökonomiemodellen werden mögliche Behandlungspfade in Bezug auf deren ökonomischen Aufwand beschrieben. Neue Verfahren werden, wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, über NUB Entgelte finanziert, bis sie in das aG-DRG System eingegliedert werden können. Für neue Verfahren, die signifikante innerklinische Kosteneinsparungen ermöglichen, erfolgt die Refinanzierung über eben diese Merkmale. Hier gilt das Prinzip des Besseren.
Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Voraussetzungen
Wenn ein Verfahren (mit oder ohne Einsatz eines medizinischen Produktes) evidenzbasiert einen relevanten Nutzen z. B. in Form von Liegedauerverkürzung, Reduktion der Notwendigkeit von Reoperationen oder Komplikationsratenverminderung in Abgrenzung zur Vergleichstherapie birgt, so lässt sich dieser ökonomische Vorteil in einem Ökonomiemodell abbilden.
Zeitpunkt der Umsetzung
Neue oder verbesserte Therapieansätze sind in der Regel mit höheren Kosten verbunden. Lassen sich diese Kosten innerklinischen Benefits (Einsparpotential für das Krankenhaus) oder auch einem patientenrelevanten Zusatznutzen (Einsparpotential auf volkswirtschaftlicher Ebene) entgegenstellen, kann die Darstellung des Einsparpotentials über ein Ökonomiemodell sinnvoll sein.
Merke: Einsparpotential in Form von Liegedauerreduktion oder Reduktion von prä-, intra- oder postoperativen Komplikationen, ist im aG-DRG System wie eine bereits vorhandene Rückvergütung zu betrachten. Dies ist der retrospektiven Berechnungsgrundlage geschuldet, die aktuell geltende Erlöse auf Basis der Leistungen und Kosten von vor zwei Jahren zu Grunde liegt. Wird demnach die Therapie verbessert, die vor zwei Jahre längere Liegedauern, Komplikationen oder sonstige höhere Kosten verursacht hat, ist dieser Fortschritt zu berücksichtigen.
Ökonomiemodell oder NUB Anfrage?
1. Im NUB Anfrageformular wird darum gebeten, die bestehende Methode zu beschreiben, die durch die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode abgelöst werden soll. Es wird also ein Vergleich hergestellt zwischen bereits kalkulierten und somit inkludierten Kosten, zu den Kosten, die die neue Methode verursachen wird.
Klartext: Die etablierte Therapie verursacht durchschnittliche Kosten in Höhe von 1.000,00 €. Die neue, verbesserte Therapie soll 2.000,00 € kosten. Es verbleiben 1.000,00 € Differenzkosten (Merke: Mehrkosten müssen immer einem relevanten Nutzen gegenüberstehen!).
2. Im NUB Anfrageformular wird darum gebeten, die voraussichtliche Auswirkung auf die Verweildauer zu beschreiben. Durch den pauschalen Erstattungsbetrag, zwischen der unteren- und oberen Grenzverweildauer, ist jeder Tag den der Patient eher genesen ist, als geldwerter Vorteil zu betrachten.
Klartext: Die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode verkürzt nachweislich den Klinikaufenthalt um 3 Tage. Der postoperative Verweildauertag auf der Normalstation kostet ~ 300,00 € (geschätzter Preis!). Von dem Differenzpreis in Höhe von 1.000,00 € verbleiben lediglich 100,00 € „echte Mehrkosten“.
Diese Beispiele dienen lediglich der Veranschaulichung und zum besseren Verständnis der Einschätzung dessen, wann es sich um signifikante Mehrkosten im Sinne des Systems handelt, die über NUB Entgelte auszugleichen sind. Für Verfahren, auf die sich dieses Veranschaulichungsmodell übertragen lässt, ist ggf. ein Ökonomiemodell der NUB Anfrage vorzuziehen.