Im Jahr 2016 haben der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft eine Vereinbarung zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen getroffen. Diese ist jährlich und erstmals mit dem G-DRG-System 2017 anzuwenden. Die Vereinbarung basiert auf § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG i. V. m. § 9 Absatz 1c KHEntgG. Hierin wurde formuliert, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene Leistungen abzusenken bzw. abzustufen haben, sofern diese in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen hervorgerufen haben oder diese zukünftig zu erwarten sind.

Nachfolgend werden also gemäß dieser Vereinbarung identifizierte G-DRGs und ihre differenzierte Relativgewichtsberechnung betrachtet.

 

Welche G-DRGs sind betroffen?

Generell kann man zwischen einer Absenkung und einer Abstufung von ausgewählten G-DRGs sowohl in der Haupt- als auch in der Belegabteilung unterscheiden. Die Relativgewichte der G-DRGs können dem Fallpauschalenkatalog entnommen werden. Dabei sind die Relativgewichte der abgestuften G-DRGs separiert der Anlage 1d für die Hauptabteilung und Anlage 1e für die Belegabteilung zu entnehmen.

Absenkung:

Eine Maßnahme, um wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen entgegen zu wirken, ist die gezielte Absenkung des Relativgewichts von ausgewählten Fallpauschalen. Von dieser Maßnahme sind alle Krankenhäuser betroffen, sobald sie mindestens eine dieser nachfolgend aufgeführten G-DRGs erbringen.

G-DRG Bezeichnung (Fallpauschalenkatalog 2020)
I10D Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexem Eingriff an der Wirbelsäule ohne Bandscheibeninfektion, ohne Diszitis, ohne bestimmten anderen Eingriff an der Wirbelsäule
I10E Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit mäßig komplexem Eingriff, ohne komplexen Eingriff, ohne Diszitis, ohne Bandscheibeninfektion, mit bestimmtem kleinen Eingriff oder wenig komplexer Eingriff, mehr als 1 Belegungstag, Alter < 18 Jahre
I10F Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mäßig komplexen Eingriff an der Wirbelsäule mit bestimmtem kleinen Eingriff oder wenig komplexer Eingriff, mehr als ein Belegungstag, Alter > 17 Jahre
I10G Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mäßig komplexen Eingriff an der Wirbelsäule, ohne bestimmten kleinen Eingriff, ohne wenig komplexen Eingriff oder ein Belegungstag, mit anderem kleinen Eingriff
I10H Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne mäßig komplexen Eingriff, ohne bestimmten kleinen Eingriff, ohne anderen kleinen Eingriff
I47C Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne best. kompliz. Faktoren, ohne komplexe Diagnose an Becken/OS, ohne best. endoproth. Eingriff, ohne gelenkpl. Eingriff am Hüftgelenk, ohne Impl. oder Wechsel einer Radiuskopfprothese, ohne Entf. Osteosynthesemat.

Tab. 1 – Von einer Absenkung betroffene G-DRGs

 

Abstufung:

Definierte G-DRGs werden abgestuft, sobald diese in einem Krankenhaus zu einer gewissen Anzahl erbracht werden. Den Grenzwert für eine Abstufung bildet dabei die Median-Fallzahl, also jene Zahl, die von 50 Prozent der Krankenhäuser bei der Leistungserbringung unterschritten und von 50 Prozent der Krankenhäuser überschritten wird. Diese wird aus Leistungen aller Krankenhäuser berechnet, die diese G-DRGs erbringen. Erbringt ein Krankenhaus weniger oder genau so viele Fälle innerhalb der festgelegten G-DRG als der Medianwert vorgibt, so kann es das Relativgewicht in voller Höhe zur Berechnung des Erlöses ansetzen. Voraussetzung ist jedoch, dass eine entsprechende Meldung beim InEK eingegangen ist. Diese Meldung ist von Krankenhäusern bis zum 1. November des Vorjahres vorzunehmen. Das InEK bestätigt dann, welche Krankenhäuser das normale, nicht-abgestufte Relativgewicht abrechnen dürfen. Versäumt ein Krankenhaus die Meldung an das InEK oder überschreitet es den vorgegebenen Medianwert, so ist für die Erlösberechnung aller Fälle der betroffenen G-DRGs das abgestufte, niedrigere Relativgewicht zu verwenden.

G-DRG Bezeichnung (Fallpauschalenkatalog 2020)
I68D Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen WS, mehr als ein Belegungstag oder andere Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur, ohne best. mäßig aufw., aufw. od. hochaufw. Beh.
I68E Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag

Tab. 2 – Von einer Abstufung betroffene G-DRGs

Sofern eine Absenkung bzw. Abstufung des Relativgewichts vorgenommen wurde, bleiben alle oben aufgeführten G-DRGs vom Fixkostendegressionsabschlag unberührt, da sonst ein doppelter Abschlag in Kauf genommen werden müsste.

 

Berechnungsschritte der Absenkung / Abstufung

Für die Ermittlung der abgesenkten Relativgewichte der betroffenen G-DRGs wird grundsätzlich der Divisor für die Sachkosten (BerechXX-Wert) des jeweiligen Jahres herangezogen. Dieser bezieht sich jedoch nicht nur auf die Sachkosten, wie bei der Sachkostenkorrektur üblich, sondern auf die in der Kostenmatrix ausgewiesenen Gesamtkosten. Somit kommt dieser Divisor bei allen anfallenden Kostenarten (Personal-, Sach- und Infrastrukturkosten) gleichermaßen zur Anwendung.

Die Ermittlung des Relativgewichts der abgestuften G-DRGs erfolgt ab dem Zeitpunkt der Überschreitung der Median-Fallzahl, ebenfalls mit Hilfe des BerechXX-Wertes, analog. Bis einschließlich zur Median-Fallzahl ermittelt man das Relativgewicht der G-DRGs I68D und I68E im Bereich der Personal- und Infrastrukturkosten wie üblich mit Hilfe des vom InEK herausgegebenen Korrekturwertes und die Sachkosten mit Hilfe des Divisors für die Sachkosten.

Berechnungsbeispiel der gezielten Absenkung der G-DRG I10D vs. der Berechnung unter Sachkostenkorrektur

Berechnungsbeispiel der gezielten Absenkung der G-DRG I10D vs. der Berechnung unter Sachkostenkorrektur

 

Berechnungsbeispiel Absenkung der I10D:

In der Kostenmatrix wurden im Jahr 2018 für die G-DRG I10D folgende Beträge in den Kostenarten ausgewiesen:
Personalkosten: 1.804,77 €
Sachkosten: 850,31 €
Infrastrukturkosten: 1.407,20 €
Gesamtkosten: 4.062,28 €

Teilt man nun die Gesamtkosten in Höhe von 4.062,28 € durch den Divisor für die Sachkosten (=3.390,43 € = Berech60) des Jahres 2020, so erhält man das abgesenkte Relativgewicht für die G-DRG I10D von 1,198 – gültig für das Jahr 2020.
Die Berechnung ohne Absenkung, unter dem Berechnungsmodell der Sachkostenkorrektur, hätte ein um 0,091 Relativgewichtspunkte höheres Ergebnis erzielt. Die Absenkung beträgt somit für die I10D effektiv 332,92 €

Die Sachkostenkorrektur wird für diese betroffenen G-DRGs nicht zusätzlich angewendet, da die Sachkosten ansonsten von einer doppelten Absenkung betroffen wären.

 

Die folgende Graphik zeigt die Erlös- und Relativgewichtsveränderung der abgesenkten G-DRGs im Jahresverlauf:

Relativgewichte und Erlöse abgesenkter G-DRGs

Veränderung des Relativgewichtes und des Erlöses abgesenkter G-DRGs im Jahresverlauf seit 2016

 

 

Die folgende Graphik zeigt die Erlös- und Relativgewichtsveränderung der abgestuften G-DRGs im Jahresverlauf:

Voraussetzung für die Abrechnung der Relativgewichte in voller Höhe ist einerseits die Leistungserbringung der G-DRGs I68D und I68E bis einschließlich zur Median-Fallzahl. Zudem ist es zwingend erforderlich, dass das Krankenhaus, welches die nicht abgestuften Relativgewichte abrechnen möchte, bis spätestens zum 01.11. des Vorjahres eine Meldung beim InEK einreicht. Im Rahmen der Budgetverhandlungen ist das angegebene Relativgewicht zu berücksichtigen. Weichen die tatsächlich erbrachten Leistungen von den vereinbarten Leistungen ab, so ist von der jeweiligen Vertragspartei ein Erlösausgleich in voller Höhe zum nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum zu leisten.

Relativgewichte und Erlöse abgestufter G-DRGs

Veränderung des Relativgewichtes und des Erlöses abgestufter G-DRGs im Jahresverlauf seit 2016

 

*Die Erlösberechnung erfolgte durch Multiplikation des Relativgewichtes der entsprechenden G-DRG mit dem jeweils im angezeigten Jahr gültigen Bundesbasisfallwert der Normallieger in der Hauptabteilung. Auf die Berechnung in der Belegabteilung wurde verzichtet.

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