Das G-DRG-System, mit allen dazugehörigen Komponenten, steht für die Vergütung der Betriebskosten im Krankenhaus. Die Erstattung erfolgt über intrabudgetäre prospektiv vereinbarte Budgets, die aus G-DRGs (German Diagnosis Related Groups) und Zusatzentgelten bestehen. Neben dieser intrabudgetären Erstattung sind weitere extrabudgetäre Einnahmen über z. B. NUB Entgelte (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) oder Wahlleistungen möglich.

Das G-DRG-System wurde nun um einen wesentlichen Aspekt der Betriebskosten entledigt. Die „Pflege am Bett“ wurde in einem sehr aufwendigen Prozess herausgelöst. Nun firmiert es unter der Bezeichnung „aG-DRG-System“! Das „a“ steht hierbei für „ausgegliedert“.

 

Berechnung G-DRG ab 2020 unter aG-DRG und Pflegebudget

Gemäß des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) wurde die Pflege am Bett aus der Finanzierung über G-DRGs herausgenommen. Die Erstattung erfolgt ab 2020 über ein Pflegebudget per Selbstkostendeckungsprinzip.

 

Vom G-DRG-System zum aG-DRG-System

Das aG-DRG-System löste zum 01. Januar 2020 das zuvor geltende G-DRG-System ab. Dieser umfassende Einschnitt in die bisherige Vergütung der Betriebskosten der Krankenhäuser beruht auf dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11. Dezember 2018. Für das Jahr 2020 wurde demnach der Fallpauschalen-Katalog um den Pflegeerlöskatalog erweitert. Im Vergleich zum G-DRG-Katalog 2019 wurde der Gruppierungsalgorithmus nicht verändert. Die wesentlich wahrnehmbare Änderung liegt in der nun deutlich reduzierten Höhe der Bewertungsrelation (Relativgewicht) der „Rest-DRGs“. Diese ergibt sich aus der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten, genauer genommen der „Pflege am Bett“.

Die Ausgliederung der Pflege und die nun separate Vergütung über das Pflegebudget dient dem Zweck, dass die Leistungsvergütung der Pflege zukünftig unmittelbar und nicht mehr über die pauschale Vergütung über G-DRG und ZE erfolgt. Diese Notwendigkeit ergab sich aus der jahrelang Zweckentfremdung dieser Gelder. Geschuldet ist dies der nicht ausreichend nachgekommenen Verpflichtung der Bundesländer, der Investitionskostenfinanzierung in ausreichenden Umfang Folge zu leisten und der zunehmenden Privatisierung der Kliniken. Gewinne wurden insbesondere zu Lasten der Pflege erwirtschaftet um eigene Investitionen, unabhängig der Fördermittel der Bundesländer zu tätigen und / oder um Ausschüttungen an Aktionäre zu tätigen.

Vom Gesetzgeber beauftragt hatte die Gemeinsame Selbstverwaltung bis zum 31. Januar 2019 die Aufgabe, eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu bestimmen. Binnen sechs Wochen, also zwischen Mitte Dezember und Ende Januar, sollten die auszugliedernden Pflegepersonalkosten vereinbart werden. Weitergehend sollten dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten für Pflegepersonal festlegt werden, welches überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Diese Vereinbarung trägt den Namen „Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung“ und wurde am 18. Februar 2019 veröffentlicht. Aufbauend auf dieser Vereinbarung hatte das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Aufgabe, auf Basis der 2018er Daten die auszugliedernde Summe für das Jahr 2020 zu bestimmen. Diese Betrag belief sich auf rund 15. Mrd. Euro.

Aufgrund der sehr kurzen Zeitspanne zu Umsetzung ergaben sich Probleme. Der in der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung beschriebene Begriff „Pflege am Bett“, bzw. die Vorgehensweise zur Bestimmung dessen was hierunter zu verstehen ist, war initial zu wenig geschärft und sorgte für rege Diskussionen und eine signifikante Steigerung der Gesamtausgaben. Die kalkulierte ausgegliederte Höhe von rund 15 Mrd. € wich im Jahr 2020 um ~ 1,6 Mrd. € nach oben ab. Zudem verblieben zunächst Teile der Pflegekosten im aG-DRG System 2020. Auch die notwendige Anpassung der CCL Matrix konnte nicht in gebührendem Maße umgesetzt werden, was zu einer Doppelvergütung führte.

 

Berechnung des Pflegeentgeltes

Seit dem 01. Januar 2020 wird durch jedes Krankenhaus ein individuelles Pflegebudget (voraussichtliche vereinbarte Pflegepersonalkosten) nach dem Selbstkostendeckungsprinzip vereinbart. Dieses Pflegebudget wird im Laufe des Jahres durch die Pflegekostenerlöse je G-DRG abgerufen. Der Punktwert „Pflegeerlösbewertungsrelation / Tag“ ist im Fallpauschalen-Katalog ab 2020 in einer separaten Spalte je Haupt- und Belegabteilung sowie teilstationär aufgeführt.

Als Multiplikator zur Pflegeerlös Bewertungsrelation dient der Pflegeentgeltwert. Dieser Wert ist krankenhausindividuell zu verhandeln. Bis zur Verhandlung des Pflegebudgets 2020 wurde zunächst ein Wert in Höhe von 146,55 € festgesetzt. Für den Zeitraum 01.04.2020 – 31.12.2020 betrug der Pflegeentgeltwert 185,00 € gemäß COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz. In diesem wurde auch geregelt, dass der erhöhte Betrag bei den Krankenhäusern verbleibt, auch wenn keine Pflegepersonalausgaben in gleicher Höhe entstanden sind. Ab dem 01.01.2021 entspricht der Wert 163,09 €.

 

Darstellung der Formeln zur Berechnung des Pflegeerlös

Ab 2020 wird die Pflege am Bett über das Selbstkostendeckungsprinzip erstattet. Wie sich die Entgelthöhe berechnet zeigen die Berechnungsbeispiele

 

Berechnungsbeispiel

Fallbeispiel: Patient*in A wird am 10. August 2021 in der Hauptabteilung des Krankenhauses X aufgenommen. 5 Tage später, am 15. August 2021, wird Patient*in A entlassen. Aus der Behandlung ergibt sich die Fallpauschale L13A (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter > 18 Jahre, ohne Kombinationseingriff, mit CC).

Fragestellung: Mit welchem Gesamt DRG Erlös kann das Krankenhaus für diesen Fall rechnen?

Relevante Parameter:

  • Fallpauschale: L13A
  • Durchschnittliche Verweildauer: 10,4 Tage
  • Relativgewicht bei durchschnittlicher Verweildauer: 2,354
  • Pflegeerlös pro Tag: 0,8166
  • Bundesbasisfallwert (2021): 3.747,98 €
  • Tatsächliche Verweildauer: 4 Tage

 

1. DRG Erlös innerhalb der Verweildauergrenzen 

DRG Erlös = Relativgewicht x Basisfallwert

Beispiel-DRG L13A:

⇒ 2.825,98 € für Betriebskosten ohne Pflege aus aG-DRG
zzgl. Pflegepersonalvergütung nach dem Selbstkostendeckungsprinzip, also nach tatsächlichen Kosten.

 

2. Berechnung des Pflegeerlöses:

Pflegeerlös = (Relativgewicht Pflege x Anzahl Verweildauertage) x Basisfallwert Pflege

Beispiel-DRG L13A:

  • (0,8166 x 4) x 163,09 € =  532,72 €

 

3. Gesamterlös:

DRG Gesamterlös = DRG Erlös + Pflegeerlös

Beispiel-DRG L13A:

  • 8.822,74 € + 532,72 € = 9.355,46 €

 

Antwort: Dem Krankenhaus stehen für diesen Fall Erlöse in Höhe von 9.355,46 € zu. Diese sind vom Kostenträger zu erstatten.

 

Das aG-DRG-System startet mit weniger DRGs

Mit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten wurden insgesamt 32 G-DRGs gestrichen. Der Grund hierfür liegt in dem nun fehlenden Kostenunterschied in insgesamt 15 G-DRGs. Zudem wurden zur Vermeidung einer Schlechterstellung 17 weitere Kinder-DRGs gestrichen. Gleichzeitig wurden für eine sachgerechte Vergütung 6 neue G-DRGs geschaffen. Somit hat sich die Anzahl der DRGs von 1.318 (2019) um 26 DRGs (netto) auf 1.292 im Jahr 2020 reduziert. Auch das Folgejahr 2021 verzeichnet abermals eine Reduzierung der G-DRGs um 7 auf nunmehr 1.285 Fallpauschalen.

 

Eine Übersichtsgrafik der Anzahl der G-DRG (Fallpauschalen) in Deutschland seit 2003.

Eine Übersichtsgrafik der Anzahl der Fallpauschalen in Deutschland seit 2003.

 


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