DRG-Grouper

Der DRG-Grouper ist ein softwaregestütztes System zur Klassifikation stationärer Behandlungsfälle in deutschen Krankenhäusern. Er ordnet einzelne Behandlungsepisoden anhand diagnostischer, prozeduraler und demografischer Merkmale einer sogenannten Fallpauschale (DRG – Diagnosis Related Group) zu. Dadurch kann das fallspezifische Entgelt (DRG Erlös) von medizinisch erbrachten Leistungen ermittelt und zu Abrechnungszwecken genutzt werden.

Inhaltsverzeichnis

Einheitliches Vorgehen des DRG-Groupers

Datengrundlage und Variablen

Um eine Fallgruppierung zu erhalten, müssen zunächst alle patientenrelevanten Daten des Behandlungsfalls erfasst werden. Dies basiert auf einem standardisierten Satz von Parametern:

Hauptdiagnosen (nach ICD-10)
- bewirken die Zuordnung eines Behandlungsfalles in eine Major Diagnostic Category (MDC)
Nebendiagnosen (nach ICD-10)
- beinhalten die Schweregradstufen, (Complication or comorbidity level – CCL), die kumuliert zum patientenbezogenen Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level – PCCL) führen
Prozeduren (nach OPS)
- bewirken die Entscheidung zur Eingruppierung in operative, medizinische oder andere DRGs (Partition)
Patientenalter und Geschlecht
Aufnahmegewicht (bei Neugeborenen)
Aufnahmeart, -anlass und -grund
Entlassungsgrund oder Verlegungsgrund
- Unterscheidung zwischen Entlassung nach Hause, Verlegung in ein anderes Krankenhaus / eine andere Abteilung oder Weiterverlegung in Reha- oder Pflegeeinrichtungen
Verweildauer und ggf. Urlaubstage
- kann ausschlaggebend sein, wenn es sich um explizite Ein-Belegungstag-DRGs handelt
evtl. Beatmungsstunden (in der Notfall- und Intensivmedizin)
- bewirkt die gesonderte Zuordnung zu Beatmungs-DRGs (Die Summe der anzugebenden Stunden erfolgt nach klaren Regelungen, zu finden in den DKR – Deutsche Kodierrichtlinien)

Ablauf der Gruppierung

Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale
- Zu Beginn findet eine Plausibilitätsprüfung statt, bei der u. a. Alter, Geschlecht, Verweildauer, maschinelle Beatmung und die Hauptdiagnose validiert werden. Fehlerhafte oder unzulässige Angaben führen zu Warnhinweisen oder zur Zuweisung spezieller Fehler-DRGs (z. B. 960Z, 961Z).
MDC Zuordnung
- Die Hauptdiagnose dient in der Regel der Einordnung in eine MDC. Dabei können bestimmte Ausnahmeregelungen in der späteren Prä-MDC-Verarbeitung eine Änderung dieser Zuordnung bewirken.
Prä-MDC Verarbeitung
- In dieser Phase werden hochkomplexe und kostenintensive Behandlungen wie bspw. Transplantationen, Langzeitbeatmung oder schwerwiegende Zustände bei Neugeborenen erkannt und vorrangig einer spezifischen Prä-MDC-DRG zugeordnet.
MDC Partitionierung
- Die Zuordnung innerhalb der MDC erfolgt in eine der drei Partitionen: Operative (bei Vorhandensein mindestens einer OR-Prozedur), Medizinisch (bei Fehlen signifikanter Prozeduren), „Andere“ (bei Vorliegen relevanter NonOR-Prozeduren)
Zuordnung zu Basis-DRGs
- Die Basis-DRGs werden anhand von Hierarchien innerhalb der Partitionen ermittelt. Dabei spielen die Art und Komplexität der dokumentierten Diagnosen und Prozeduren eine zentrale Rolle: je höher der Ressourcenverbrauch, desto höher steht die finale DRG in der Reihung innerhalb der Basis-DRG. Das Prozeduren-Datum ist hierbei von Bedeutung, um mehrzeitige Eingriffe korrekt abzubilden.
Zuordnung von CCL und PCCL
- Jedem Datensatz werden auf Basis der Nebendiagnosen sog. CCL-Werte zugewiesen. Diese fließen in die Berechnung eines PCCL-Werts ein, der den Schweregrad der Komorbiditäten einer Behandlungsepisode abbildet.
DRG Zuordnung
- Die endgültige DRG ergibt sich aus einer Kombination aller zuvor genannten Faktoren. Innerhalb einer Basis-DRG werden Differenzierungen nach Alter, Beatmungsdauer, Verweildauer, PCCL, Entlassungsart oder anderen Parametern vorgenommen, um den Ressourcenverbrauch möglichst exakt abzubilden.

Funktionen und Umleitungen

Das aG-DRG-System verwendet zusätzlich sogenannte Globale Funktionen, um wiederkehrende logische Definitionen an unterschiedlichen Stellen des Gruppierungsalgorithmus durchzuführen.

Darüber hinaus existieren DRG Umleitungen: Diese ändern die ursprünglich anhand der Hauptdiagnose erfolgte MDC-Zuordnung unter Berücksichtigung weiterer Merkmale wie Prozeduren oder Beatmung.

Erweiterung um den Leistungsgruppen-Grouper

Im Zuge der Krankenhausreform und der Einführung von Leistungsgruppen ergab sich die Notwendigkeit einer Erweiterung der Gruppierungslogik. Zusätzlich zur DRG-Gruppierung musste auch die Zuordnung des Falls zu einer Leistungsgruppe integriert werden.

Nach der DRG-Gruppierung erfolgt somit die Zuordnung zu einer Leistungsgruppe (LG). Diese richtet sich nach spezifischen LG-Zuteilungsfunktionen, die in den MDC-Flussdiagrammen des Definitionshandbuchs dargestellt sind. Die jeweilige Funktion legt fest, in welcher Reihenfolge die LGs geprüft werden.

Die LG-Zuteilungsfunktionen sowie die eigentlichen LG-Funktionen, die den inhaltlichen Zuschnitt jeder Leistungsgruppe definieren, sind im Band 5 des Handbuchs aufgeführt. Die Darstellung dieser Logiken, Tabelleninhalte und Abfragereihenfolgen folgt der bekannten Struktur aus dem aG-DRG-System.

Für die konkrete Zuordnung zu einer Leistungsgruppe werden verschiedene Merkmale berücksichtigt:

Diagnosen
Prozeduren
Alter des Patienten
die Fachabteilung(en), in der/denen der Patient die längste Behandlungszeit verbracht hat

Darstellung der Vorgehensweise des Groupers bei der Ermittlung einer DRG

Reihenfolge der DRG Grouper Abfragen

InEK-Zertifizierung

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht jährlich eine Liste von zertifizierten Softwareanbietern. Die nachfolgende Übersicht zeigt die Hersteller der DRG Grouper ab 2003 sowie die Jahre in denen eine erfolgreiche Zertifizierung vorgenommen werden konnte.