Leistungsgruppen

Am 06. Dezember 2022 wurde mit der Veröffentlichung der „Dritten Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung – Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung“ (nachfolgend mit „Dritte Stellungnahme“ abgekürzt) durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Krankenhausreform angestoßen. Bestandteil der Strukturreform der Krankenhauslandschaft ist die Einführung von Leistungsgruppen, für die jeweils ein individueller Versorgungsauftrag pro Krankenhaus vorliegt.

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Inhaltsverzeichnis

Grundlagen

Am 27. April 2022 ist der neue Krankenhausplan NRW 2022 veröffentlicht worden. Gemäß dem Leitsatz „Die Strukturen müssen für die Menschen da sein, nicht die Menschen für die Strukturen“ (Quelle: Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen 2022, S. 1) sieht der Krankenhausplan eine Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft NRW vor und führt bundesweit erstmalig eine neue Planungssystematik ein: die Leistungsgruppen. Insgesamt 60 somatische, sowie vier psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Leistungsgruppen wurden für eine nach medizinischen Bereichen differenzierte Planung erarbeitet und etabliert.

Nach einer umfangreichen Evaluierungsphase wurde das Konzept der NRW-Leistungsgruppen vom BMG aufgegriffen. Sowohl die Dritte Stellungnahme, als auch das Eckpunktepapier der Bund-Länder-Gruppe Krankenhausreform (nachfolgend mit „Eckpunktepapier“ abgekürzt) berufen sich auf das NRW-Modell und verwenden es als Grundlage für die bundesweite Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft.

Systematik der Leistungsbereiche und -gruppen

„Leistungsgruppen bilden medizinische Leistungen ab und dienen damit als Instrument einer leistungsdifferenzierten Krankenhausplanung. […] Zugleich werden Leistungsgruppen als Kriterium für die Zuordnung einer Vorhaltevergütung genutzt.“ (Quelle: Eckpunktepapier der Bund-Länder-Gruppe Krankenhausreform (2023), S. 7)

Das NRW-Modell sieht insgesamt 64 Leistungsgruppen für die somatische sowie psychiatrisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgung vor. Das bundesweite Modell hat in der Dritten Stellungnahme die sogenannten „Psych-Fächer“ explizit ausgeschlossen, sodass die vier dazu passenden Leistungsgruppen des NRW-Modells nicht berücksichtigt wurden. Da in der weiteren Ausarbeitung der Krankenhausreform in diesem Kontext jedoch die zentrale Frage zu den Psych-Fächern aufkam, wurde die „Achte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung – Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie („Psych-Fächer“): Reform und Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung“ am 29. September 2023 veröffentlicht. Das Dokument enthält keinen konkreten Vorschlag zu einer entsprechenden Ausgestaltung von Leistungsgruppen, hält eine Adaption des Modells auf bundesweiter Ebene aber für denkbar.

Die Dritte Stellungnahme sowie das Eckpunktepapier thematisieren die Psych-Fächer jedoch nicht, sodass die nachfolgenden Erläuterungen ebenfalls ohne Bezug dazu erfolgen.

Übergeordnete Qualitätskriterien

Über alle Leistungsgruppen hinweg gelten vorgegebene Qualitätskriterien, die als infrastrukturelle Mindestvoraussetzungen für die Leistungserbringung zu werten sind.

Diese sind unterteilt in vier Kategorien:

Erbringung verwandter Leistungsgruppen
Sachliche Ausstattung
Personelle Ausstattung
Struktur- und Prozesskriterien

Für jede einzelne Leistungsgruppe sind Parameter dieser Kategorien definiert, die mindestens erfüllt sein müssen, um das Leistungsspektrum einer LG erbringen und den entsprechenden Versorgungsauftrag erfüllen zu können. Nur wenn alle Bedingungen einer LG erfüllt sind, darf diese LG auch vorgehalten und die Leistungen erbracht werden.

Bei der Erbringung verwandter Leistungsgruppen werden LG aufgeführt, die ebenfalls an einem Krankenhausstandort oder in Kooperation mit einem anderen Standort vorgehalten werden bzw. verfügbar sein müssen.

Die sachliche Ausstattung definiert Gerätschaften, die am Standort oder in Kooperation verfügbar sein müssen. Dies reicht von Großgeräten wie Computertomographen (CT) oder Magnetresonanztomographen (MRT) bis hin zu kleinen Geräten, beinhaltet aber auch Aspekte wie die Möglichkeit eines teleradiologischen Befunds oder das Vorhandensein eines Labors.

Die personelle Ausstattung beinhaltet die Mindestvorgabe an Facharztqualifikation und -anzahl sowie die Verfügbarkeit dieser, die ein Krankenhaus für die medizinische Versorgung vorhalten muss.

Die Struktur- und Prozesskriterien sind differenziert nach Bund- und Ländervorgaben und definieren Aspekte wie bspw. die Erfüllung der Pflegepersonal-Untergrenzen-Verordnung (PpUGV), die Durchführung von Fachkonferenzen (wie Tumor- oder Transplantationskonferenzen) und viele weitere.

Für alle Leistungsgruppen gelten diese Qualitätskriterien als bindend und müssen bei der Zuteilung der LG entsprechend erfüllt sein. Die Einhaltung der Qualitätskriterien wird nach bundeseinheitlichen Vorgaben regelmäßig durch den Medizinischen Dienst (MD) überprüft.

Definition von Leistungsgruppen (LG)

Die erstmalige Definition von Leistungsgruppen auf bundesweiter Ebene basiert auf dem NRW-Modell und beinhaltet zunächst 60 Leistungsgruppen. Zusätzlich sieht das BMG fünf ergänzende, fachlich gebotene Leistungsgruppen vor: Infektiologie, Notfallmedizin, Spezielle Traumatologie, Spezielle Kinder- und Jugendmedizin sowie Spezielle Kinder- und Jugendchirurgie.

Eingeordnet werden die Leistungsgruppen den medizinisch-übergeordneten Leistungsbereichen, die sich an den ärztlichen Weiterbildungsordnungen orientieren. Insgesamt basiert die Planung auf 65 Leistungsgruppen aus 30 verschiedenen Leistungsbereichen.

Allgemeine und Spezifische LG

Alle Leistungsgruppen sind differenziert nach Allgemeinen sowie Spezifischen Leistungsgruppen, die sich in ihrer Definition maßgeblich unterscheiden.

Mit „Allgemeinen Leistungsgruppen“ sind LG gemeint, die durch die Weiterbildungsordnung (WBO) ihres Gebietes definiert sind. Das bedeutet, dass der Versorgungsauftrag für ein Krankenhaus alle Therapien, Operationen, Prozeduren und Behandlungen umfasst, die in der WBO beschrieben sind. Es sind insgesamt 19 Allgemeine Leistungsgruppen gemäß dem NRW-Modell definiert.

Mit „Spezifischen Leistungsgruppen“ sind solche LG gemeint, die durch Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) und/oder ICD Codes und ggf. weitere Variablen (z. B. Patientenalter) definiert sind. Das bedeutet, dass nur Krankenhäuser mit dem Versorgungsauftrag für eine Spezifische LG genau diejenigen Patienten behandeln dürfen, deren Krankenhausaufenthalt durch die OPS bzw. ICD Codes der LG definiert sind. Insgesamt 44 Spezifische Leistungsgruppen sind gemäß dem NRW-Modell planmäßig vorgesehen.

Verfahren der Zuordnung von LG

Das Vorgehen zur Zuordnung von Fällen in die Leistungsgruppen ist im NRW-Modell klar beschrieben und umfasst drei Schritte:

Identifikation der Fälle mit Spezifischer LG
Zuordnung zu einer eindeutigen Spezifischen LG
Zuweisung der verbleibenden Fälle zu einer Allgemeinen LG

Die aufgeführten Schritte werden auf Basis einer Masterfalltabelle durchgeführt, die Falldaten (wie z. B. Alter, Geschlecht, …), Medizinische Informationen (wie z. B. Fachabteilungsschlüssel, ICD und OPS Codes, …), geografische Kennzahlen (wie z. B. PLZ-Gebiete) sowie ökonomische Kennzahlen (wie z. B. Fallzahlen und Verweildauer) enthält.

Identifikation der Fälle mit Spezifischer LG
Die darin enthaltenen Fälle werden zunächst darauf geprüft, ob sie Parameter der spezifischen Leistungsgruppen tragen.

Zuordnung zu einer eindeutigen Spezifischen LG
Jeder Fall, der einen ICD bzw. OPS Code einer spezifischen LG aufweist, wird dieser LG eindeutig zugeordnet. Sollte ein Fall Parameter aus verschiedenen LG aufweisen, greift eine medizinisch aufgebaute LG-Hierarchie, sodass dieser Fall final einer eindeutigen LG zugeordnet wird. Dies soll gewährleisten, dass insbesondere aus kalkulatorischer Sicht keine Falldopplungen auftreten und das Ergebnis verzerren.

Zuweisung der verbleibenden Fälle zu einer Allgemeinen LG
Wurden alle Fälle, die Parameter der spezifischen LG tragen, den entsprechenden Leistungsgruppen zugeordnet, verbleiben diejenigen Fälle, die noch ohne Zuordnung sind. Es erfolgt eine Überprüfung der Fälle auf die entlassende Fachabteilung, die als Parameter für die eindeutige Zuordnung in eine allgemeine Leistungsgruppe dient. Gemäß der identifizierten entlassenden Fachabteilung wird jeder verbleibende Fall eindeutig einer allgemeinen LG zugeordnet.

Darstellung des Verfahrens zur Zuordnung von Fällen in Allgemeine und Spezifische Leistungsgruppen gem. NRW-Modell

Zuordnungslogik des NRW-Modells für die Zuordnung von Fällen in Allgemeine und Spezifische Leistungsgruppen

Zuordnung der LG zu den Krankenhäusern

Vorausgesetzt, ein Krankenhaus erfüllt die Qualitätskriterien einer Leistungsgruppe, so erfolgt die Erteilung des Versorgungsauftrages je Leistungsgruppe über den Feststellungbescheid als Verwaltungsakt durch die Landesbehörde. Erst durch den Erlass des sogenannten Feststellungsbescheides werden die Rahmenbedingungen und Vorgaben für das jeweilige Krankenhaus bindend.

Dabei können die Allgemeinen LG allein auf Basis der Erfüllung der Mindestvoraussetzungen zugeordnet werden. Für die Erbringung des Leistungsspektrums der Spezifischen Leistungsgruppen muss hingegen vorab eine Anfrage des Krankenhausstandortes eingereicht werden. Die Landesbehörde prüft dann den regionalen Bedarf sowie die regionale Verfügbarkeit der angefragten LG. Es wird gemäß dem Bedarf im Anschluss per Bescheid festgelegt, ob die Leistungen der Spezifischen LG am angefragten Standort durchgeführt werden dürfen.

Die Einstufung in die Leistungsgruppen wird nach Einführung der LG-Systematik zunächst nach zwei Jahren überprüft. Sofern sich die Fallzahl in einem Korridor von +/- 20 Prozent verändert, hat dies keine Auswirkungen auf die Einstufung bezüglich der Fallzahl. Anschließend erfolgt eine Überprüfung im Abstand von drei Jahren.

Nicht nur die Erfüllung der Qualitätskriterien spielt bei der Zuordnung der Leistungsgruppen eine Rolle. Auch der Versorgungsbedarf, gemessen am geografischen und medizinischen Versorgungsgebiet, ist ausschlaggebend für die Zuordnung von LG. Dazu wird, gemäß dem NRW-Modell, eine Bedarfsprognose pro Leistungsgruppe ermittelt und auf die zu erwartende Fallzahl pro Krankenhausstandort runtergebrochen.

Über den Feststellungsbescheid zur Zuweisung einer LG zu einem Krankenhausstandort wird die ermittelte Versorgungskapazität im IST und SOLL ausgewiesen. Zudem wird eine Schwankungsbreite aufgeführt, innerhalb dessen sich die LG-Fallzahlen bewegen dürfen.

Ausdifferenzierung und Weiterentwicklung

Da die bundesweite erstmalige Definition der Leistungsgruppensystematik auf dem NRW-Modell beruht, bedarf es einer Ausdifferenzierung, Adaption und Weiterentwicklung der Qualitätskriterien und Anforderungen.

Dies geschieht im ersten Schritt auf Initiative von Bund und Ländern. Sie haben ein Recht auf Ergänzungen und Streichungen sowie weiteren Änderungen der Systematik. Haben der Bund oder die Länder von ihrem Recht auf Weiterentwicklung Gebrauch gemacht, erfolgt die Beauftragung zur wissenschaftlichen Vorarbeit.

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) sowie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erarbeiten im zweiten Schritt die wissenschaftliche Grundlage für die LG-Weiterentwicklung unter Berücksichtigung medizinischer Aspekte.

Basierend darauf entwirft im dritten Schritt ein gesetzlich festgeschriebener Krankenhaus-Leistungsgruppen-Ausschuss (geleitet von Bund und Ländern und daneben paritätisch besetzt von Bundesärztekammer (BÄK), Vertreterinnen und Vertreter der Pflege und Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) einerseits und dem GKV-Spitzenverband andererseits) die Ausdifferenzierung und Weiterentwicklung der Leistungsgruppen.

Durch eine Rechtsverordnung des BMG mit Zustimmung des Bundesrates erfolgt im vierten und letzten Schritt die finale Ausdifferenzierung bzw. Weiterentwicklung der LG-Systematik. Die konkrete und finale Entscheidung über Definition, Ausdifferenzierung oder Weiterentwicklung der LG und deren Qualitätskriterien obliegt somit dem Gesetzgeber.

Darstellung der Vier Schritte zur Ausdifferenzierung und Weiterentwicklung der Leistungsgruppensystematik

Vier Schritte zur Weiterentwicklung der Leistungsgruppen gem. Eckpunktepapier der Bund-Länder-Gruppe Krankenhausreform