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EBM – Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist das zentrale Vergütungssystem für die Vergütung ambulanter Leistungen im vertragsärztlichen Sektor. Als Gebührenordnung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst der EBM die über die GKV abrechenbaren, medizinischen, ambulanten Leistungen.

 

 

Rechtsgrundlage und Zuständigkeit

Die rechtliche Grundlage des EBM ist in § 87 Sozialgesetzbuch V (SGB) verankert. Zuständig für die Erstellung, Weiterentwicklung und Pflege des EBM ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Zusammenarbeit mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). Beschlüsse zur Anpassung oder Weiterentwicklung trifft der Bewertungsausschuss, ein gemeinsames Gremium von KBV und GKV-Spitzenverband, das im Bedarfsfall auch durch einen unparteiischen Vorsitz ergänzt wird.

 

Systematik und Struktur

Der EBM ist systematisch gegliedert nach allgemeinen Bestimmungen, Leistungsbereichen, Kostenpauschalen und gesonderten Vereinbarungen. Die Struktur des Bewertungsmaßstabs stellt sich wie folgt dar:

I Allgemeine Bestimmungen

  • Die Allgemeinen Bestimmungen beinhalten die Definition des berechnungsfähigen Leistungsinhaltes sowie die Grundsätze zur Abrechnung über Gebührenordnungspositionen und die Regelung zu entstehenden Kosten.

II Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen

  • In diesem Kapitel sind die grundsätzlichen Regelungen für alle Arztgruppen enthalten. Dies betrifft bspw. die Aufwandserstattung für die besondere Inanspruchnahme des Vertragsarztes, Besuche oder Visiten, ambulante Betreuung, schriftliche Mitteilungen aber auch die Abrechnung von allgemeinen diagnostischen und therapeutischen Leistungen.

III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen

  • Das Kapitel III ist unterteilt in den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich. Der hausärztliche Versorgungsbereich umfasst dabei die allgemeinen hausärztlichen Leistungen, als auch den Bereich der Kinder- und Jugendmedizin. Der fachärztliche Versorgungsbereich im EBM regelt hingegen arztgruppenspezifisch die Abrechnungsmodalitäten für die Leistungserbringung der jeweiligen Facharztgruppe.

IV Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen

  • Neben den arztgruppenübergreifenden allgemeinen GOP sind auch arztgruppenübergreifenden spezielle GOP definiert. Diese beinhalten die Leistungen für spezielle Versorgungsbereiche (wie bspw. Allergologie oder Schmerztherapie), ambulante Operationen, In-vitro-Diagnostik, Ultraschalldiagnostik, Radiologie, Leistungen der Psychotherapie oder Belegärztliche Operationen.

V Kostenpauschalen

  • Für in diesem Kapitel definierte Leistungen und Materialien sind Kostenpauschalen definiert. Diese regeln eindeutig, welche Leistung und welches Material, z.T. leistungsbezogen, über GOP vergütet werden können.

VI Anhänge

  • Diverse Anhänge, wie bspw. das Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen, vervollständigen die Beschreibungen innerhalb der zuvor aufgeführten Kapitel.

VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen

  • Die in diesem Kapitel genannten GOP sind ausschließlich für die Leistungserbringung im Rahmen der Ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V vorgesehen.

VIII Ausschließlich im Rahmen von Erprobungsverfahren gemäß § 137e SGB V berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen

  • Für die allgemeinen und speziellen Regelungen zu Erprobungserfahren gemäß § 137e SGB V finden sich in Kapitel VIII entsprechende Bestimmungen.

 

Darstellung der ambulanten Abrechnung auf Basis des EBM - Einheitlichen Bewertungsmaßstabes

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) als Grundlage für die ambulante Abrechnung von Leistungen

 

Gebührenordnungspositionen – Punktebewertung und Vergütung

Innerhalb der EBM-Kapitel sind die einzelnen Leistungen als sogenannte Gebührenordnungspositionen (GOP) kodiert. Jede GOP beschreibt eine konkrete medizinische Maßnahme, Untersuchung oder Therapieform.

Zu jeder GOP gehören:

  • Leistungsbeschreibung,
  • Bewertung in Punkten (Punktzahl),
  • häufigkeits- oder indikationsbezogene Einschränkungen,
  • ggf. obligater und/oder fakultativer Leistungsinhalt,
  • ggf. Ausschlusskriterien oder besondere Abrechnungsmodalitäten.

Die im EBM genannten Punktwerte spiegeln den relativen Aufwand (z. B. Zeit, Qualifikation, Komplexität, Infrastruktur) einer Leistung wider. Die tatsächliche Vergütung ergibt sich durch Multiplikation der Punktzahl mit dem aktuellen regionalen Orientierungswert, der von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) auf Landesebene in Verhandlungen festgelegt wird.

 

GOP Erlös = Punktwert x Orientierungswert

 

Beispiel: GOP 31800 – Regionalanästhesie durch den Operateur

  • GOP Erlös = 385 x 0,123934 € = 47,71 € für die Regionalanästhesie durch den Operateur

 

Die jährlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und den gesetzlichen Krankenkassen regional neu vereinbarten Werte sind wiederum an dem bundeseinheitlichen Wert orientiert. Dieser unterliegt jährlichen Anpassungen und bildet auch politische und wirtschaftliche Entwicklungen ab (z. B. Inflation, Tarifabschlüsse im Gesundheitswesen). Der Orientierungswert für das Jahr 2025 liegt bei 12,3934 Cent (2024: 11,9339 Cent) – das entspricht einem Plus von 3,85 Prozent zum Vorjahr.

 

Darstellung des EBM Orientierungswertes im Zeitverlauf - seit 2014

EBM Orientierungswert im Zeitverlauf

 

Bedingt durch den medizinischen Fortschritt hat der Bewertungsausschuss die Aufgabe, den einheitlichen Bewertungsmaßstab regelmäßig nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik zu überprüfen und die erforderliche Rationalisierung hinsichtlich der ökonomischen Leistungserbringung zu kontrollieren. Weiterhin muss der Bewertungsausschuss, verpflichtet durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, seine Arbeit und Entscheidungen in jeder Hinsicht transparent machen.

 

Abgrenzung des EBM zum aG-DRG-System

Der EBM gilt ausschließlich für die ambulante Versorgung im vertragsärztlichen Bereich. Er kommt immer dann zur Anwendung, wenn Patientinnen und Patienten gesetzlich versichert sind und eine ärztliche oder psychotherapeutische Leistung außerhalb eines Krankenhauses in Anspruch nehmen – etwa in einer Praxis, einem MVZ oder in Form ambulanter Operationen.

Demgegenüber steht das aG-DRG-System, das die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen regelt. Hier werden Behandlungsfälle auf Grundlage medizinischer und struktureller Kriterien (z. B. Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren, Verweildauer, Schweregrade) sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG) zugeordnet. Jede DRG ist mit einem festen Relativgewicht verknüpft, das mit dem jeweils gültigen Landesbasisfallwert multipliziert wird, um die Fallpauschale zu berechnen.

In der Realität bestehen Berührungspunkte – etwa bei sektorenübergreifenden Leistungen oder beim Übergang zwischen ambulant und stationär –, jedoch handelt es sich um grundlegend verschiedene Systeme, die getrennt voneinander organisiert und abgerechnet werden.

 

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