Im Zuge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG), wurde Krankenhäusern die Möglichkeit eingeräumt, bestimmte Leistungen ambulant erbringen zu können (ambulantes Operieren). Hierfür wurde im § 115b des Sozialgesetzbuch V (SGB) geregelt, dass diese im AOP Katalog gelisteten Maßnahmen nach Vertragsabschluss zu einheitlichen Vergütungsmaßstäben erbracht werden können. Im Wesentlichen betrifft dies Prozeduren, die ambulant erfolgen können, für die jedoch ggf. eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann.

 

Allgemeine Regelungen nach AOP-Vertrag – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (nach § 115b Abs. 1 SGB V)

Durch die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG), den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ist ein

  • Katalog ambulant durchführbarer Operationen sowie stationsersetzender Eingriffe und Behandlungen
  • mit einer resultierenden einheitlichen Vergütung für Vertragsärzte und Krankenhäuser

eingeführt. Die Einführung geht in das Jahr 1992 bis zur Einführung des § 115b SGB V durch das Gesundheitsstrukturgesetz zurück.
Angezielt ist die Verstärkung der Zusammenarbeit sowie gleichermaßen die Schaffung neuer Kooperationsmöglichkeiten zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten. Operationen können patientenfreundlicher, schneller und mit weniger Aufwand vollzogen werden. Prä- und postoperative Behandlungen können bspw. effektiver geplant werden. Patienten müssen durch ambulante Operationswege nicht mehr zwingend im Krankenhaus übernachten. Zudem rückt der § 39 SGB V in den Vordergrund, in dem es heißt, nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen zu vermeiden. Konkret werden Organisationseinheiten, infrastrukturelle Kapazitäten etc. beiderseits genutzt und geteilt.
Voraussetzung des Angebots von ambulant durchführbaren Operationen seitens der Leistungserbringer ist die Zulassung zur Erbringung von Eingriffen gemäß § 115b SGB V. Das Krankenhaus hat für die Implementierung ein entsprechendes Meldeformular an die zuständigen Landesverbände zu schicken.

Grundlegende Inhalte sind

  • Fachabteilungen, in denen ambulante Eingriffe durchgeführt werden sollen
  • Leistungen, die als ambulante Eingriffe durchgeführt werden sollen.

Grundsätzlich wird an dieser Stelle zwischen einer Neumeldung (erstmalige Meldung im Meldeformular gemäß § 115b SGB V) und einer Nachmeldung/Löschung (z. B. durch jährliche OPS-Umstellungen oder Neuaufnahme von Leistungen in den Katalog) unterschieden. Wichtig hervorzuheben ist, dass die Nachmeldung keine bereits im AOP-Katalog implementierten Leistungen, die im jeweiligen Krankenhaus noch nicht umgesetzt wurden, umfasst. Ein Beispiel wäre ein OPS-Code (Operationen- und Prozedurenschlüssel), der aus dem Katalog nach § 115b Abs. 1 SGB V in mehrere OPS-Codes überführt wurde.

 

Voraussetzungen, Prozeduren als AOP anzugeben

Die Voraussetzung, dass ein Vertragsarzt dazu befugt ist ambulante Operationen durchzuführen, ist die Vorlage eines Bescheids von der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung (Antrag zum ambulanten Operieren). Weiter gilt es gemäß § 2 AOP-Vertrag für Vertragsärzte als Pflicht, Einzelfälle insofern auf die ambulante Durchführbarkeit zu prüfen, als dass die Gesundheitssituation des Patienten Schwere und Art des Eingriffs erlauben.

Zudem dürfen nur diejenigen Prozeduren als AOP Leistung angegeben und abgerechnet werden, die auch im AOP Katalog aufgeführt sind – die jeweils für das Berichtsjahr geltende Fassung des AOP Katalogs ist ausschlaggebend.
Dennoch kommt es in Einzelfällen vor, dass Krankenhäuser auch nicht im Katalog enthaltene OPS-Codes als ambulant nennen und durchführen. Es gibt also in seltenen Fällen individuelle Absprachen zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern, in denen ambulante Abrechnungsmöglichkeiten entschieden werden. Beispiel: Teilweise werden minimal-invasive Bandscheiben Eingriffe als AOP durchgeführt. Da der Katalog für solche Verfahren keine Abrechnungsziffer enthält, entscheiden gesetzliche Krankenversicherungen die Kostenübernahme je Einzelfall.

Hinzukommend existiert eine klare Trennung zwischen AOP-Leistungen und Leistungen, die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) erbracht werden. AOP-Leistungen sind Operationen, die im stationären Setting durchgeführt werden, wohingegen MVZ ambulante Versorgungszentren darstellen. Zudem haben MVZ ein anderes Institutionskennzeichen (IK Nummer) als Krankenhäuser – auch, wenn das MVZ als am Krankenhaus angebunden gilt. Daher werden z. B. im MVZ erbrachte Leistungen nicht mit in die Qualitätsberichte der Krankenhäuser eingebracht. Es gibt zurzeit keinen vergleichbaren Report für ambulante bzw. MVZ Leistungen.

 

Struktur und Inhalte des AOP-Katalogs

Die Aufgliederung teilt sich in drei Abschnitte:

  • In Abschnitt 1 befinden sich im Anhang 2 des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) enthaltene, ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §155b SGB V. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text und die Kategorie-Zugehörigkeit. Der entsprechend gültige EBM-Katalog dient als Abrechnungsgrundlage. Aktualisiert wird dieser jedes Quartal (KBV 2020, Praxisnachrichten). Ferner finden Anpassungen des EBM an den OPS statt – die Kataloge stehen also in Verbundenheit zueinander. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 2 befinden sich außerhalb des in Anhang 2 des EBM enthaltene, ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §155b SGB V. Hier sind detaillierte Inhalte ersichtlich: OPS-Code, Zusatzkennzeichen, OPS-Text, EBM-Nr., Angaben zur EBM-Leistung sowie die Kategorie. Aufgeführte Prozeduren-Codes finden im EBM keine eindeutige Zuordnung von OPS-Code zu EBM-Ziffer, weshalb Sie nicht in Anhang 2 enthalten sind. Gleichermaßen gilt aber auch hier die Leistungsbeschreibung des OPS.
  • In Abschnitt 3 befinden sich speziell nur EBM-Leistungen. Konkret sind dies ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §155b SGB V, die keine OPS-Zuordnung haben. Es gilt dementsprechend die Leistungsbeschreibung des EBM, weil die Darlegung des OPS und EBM inhaltlich zu different ist.

Die in Abschnitt 1 und 2 genannten Kategorien definieren sich wie folgt. Die Zahl „1“ steht für Eingriffe, die regelhaft ambulant durchgeführt werden. „2“ kategorisiert Leistungen, die ambulant, jedoch auch stationär durchzuführen sind (Beispiel: Diagnostische Arthroskopie: Hüftgelenk). Im Einzelfall unterliegt die Zuordnung zur Kategorie „1“ jedoch Besonderheiten. Das Alter oder Diagnosen, die in Verbindung mit der entsprechenden Prozedur in stehen, sehen es zum Teil vor, dass der Eingriff stationär zu erfolgen hat.
Ferner existieren in den jährlich veröffentlichten AOP-Katalogen Anmerkungen, wie z. B. in 2020, dass der in Anhang 2 zum EBM nicht aufgeführte OPS-Code 5-801.g8 über den in Anhang 2 enthaltenen OPS-Code 5-801.g7 kodiert werden kann (siehe Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus).

 

Struktur und Aufbau des AOP-Katalogs (ambulantes Operieren im Krankenhaus)

Struktur und Aufbau des AOP-Katalogs (ambulantes Operieren im Krankenhaus)

 

Vergütung und Abrechnung ambulant durchführbarer Operationen (nach § 3 AOP-Vertrag)

Erfolgt die ambulante Operation bzw. der stationsersetzende Eingriff durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt, sind seine Leistungen ausschließlich nach den vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Erfolgt die ambulante Operation oder die Anästhesie hingegen durch einen Vertragsarzt im Rahmen der vertraglichen Kooperation, stellt das Krankenhaus die Leistung in Rechnung. An dieser Stelle findet keine Vergütung seitens der die Kassenärztliche Vereinigung oder der Krankenkasse statt.
Die ambulanten Leistungen werden mit den regelhaften Punktzahlen des EBM vergütet. Zudem steht es Krankenhäusern auch zu, Zuschläge auf jeweilige Punktwerte oder ähnliche Vergütungsbestandteile abzurechnen, falls vereinbart.
Postoperativ erforderliche, den Behandlungserfolg des Eingriffs sichernde Leistungen sind von den verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Dabei ist bei einer Behandlungsdauer binnen 14 Tagen keine neue Überweisung erforderlich. In diesem Zeitraum erfolgt die Abrechnung unter Berücksichtigung eines Abschlags von der EBM-Punktzahl in Höhe von 27,5 %. Nach Prüfung seitens des Bewertungsausschusses, ob die postoperative Dauer der Behandlung 14 Tage nach Eingriff nicht überschreitet, wird der Abschlag wieder hinfällig.
Die Vergütung erfolgt nach Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder ggf. nach Bundespflegesatzverordnung, wenn der Patient an demselben Tag stationär aufgenommen wird, an dem der unmittelbar in Verbindung stehende ambulante Eingriff erfolgen soll.
Zudem gilt die Vergütung fachabteilungsbezogen: Eine Fachrichtung ist anzugeben, um eine getrennte Abrechenbarkeit gewährleisten zu können, wenn das Krankenhaus bspw. Nur den Anästhesisten zur Verfügung stellt und kooperierend ein Belegarzt als Operateur fungiert.
Sachkosten, die von externen Vertragsärzten und -partnern bzw. ambulant Operierenden verursacht werden, sind vom Krankenhaus zu tragen und Verbrauchsmaterialien sind bereitzustellen. Dies betrifft bspw. Arznei-, Verbands-, und Hilfsmittel. Es wird demnach kein Kassenrezept von dem jeweiligen Arzt ausgestellt, sondern es erfolgt eine Erstattung durch die Krankenkassen (kommuniziert durch das Krankenhaus) nach § 18 AOP-Vertrag, insofern der Praxisbedarf nicht schon mit der Gebühr für Leistungen des Arztes abgegolten ist.
Weiterhin existieren Sachmittel, die neben der Vergütung nach dem jeweiligen Aufwand rückerstattet werden. Voraussetzung ist, dass sie je Fall und Kostenart eine Höhe von 12,50 € nicht überschreiten (z.B. Röntgenkontrastmittel, Nahtmaterial, diagnostische/interventionelle Katheter, Schienen etc., siehe § 9 Abs. 5 AOP-Vertrag).

 


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