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AOP – Ambulantes Operieren im Krankenhaus

Im Zuge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG), wurde Krankenhäusern die Möglichkeit eingeräumt, bestimmte Leistungen ambulant erbringen zu können (ambulantes Operieren). Hierfür wurde im § 115b des Sozialgesetzbuch V (SGB) geregelt, dass diese im AOP Katalog gelisteten Maßnahmen nach Vertragsabschluss zu einheitlichen Vergütungsmaßstäben erbracht werden können. Im Wesentlichen betrifft dies Prozeduren, die ambulant erfolgen können, für die jedoch ggf. eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann.

 

 

AOP Leistungen 2023 / 2024

Folgende Einteilungen zu AOP Leistungen sind im aG-DRG System 2023/2024 vorgesehen:

AOP Leistungen
Anzahl 2023
Anzahl 2024
Neu in 2024*
AOP Ist-Leistung 3.108 3.299 201
AOP Abschnitt 1 2.826 2.940 120
AOP Abschnitt 2 267 344 81
AOP Abschnitt 1 + 2 4 4 0
AOP Abschnitt 3 19 19 0

* Die Differenz (Neu in 2024) entspricht nicht der reinen Substraktionsberechnung aus 2023 und 2024, da Codes in ihrer Endständigkeit weiter ausgestaltet wurden!

 

Umsetzung AOP aus IGES Gutachten

Zur Identifizierung der potentiell ambulant erbringbaren Leistungen, wurden im Jahr 2022 vom IGES Institut insgesamt 2.426 Leistungen für eine Aufnahme in den AOP Katalog empfohlen. Im selben Gutachten wurden auch 108 Leistungen für eine Herausnahme aus dem AOP Katalog empfohlen. Im Jahr 2023 wurden ~ 8,5% umgesetzt. Für 2024 liegt die Umsetzung bei ~ 14%.

IGES Empfehlung
Anzahl
Umgesetzt 2023
Umgesetzt 2024*
zur Aufnahme 2.426 206 338
zur Herausnahme 108 0 0

* beinhaltet die bereits in 2023 umgesetzten Empfehlungen!

 

Allgemeine Regelungen

Die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG), der Spitzenverband Bund der Krankenkas­sen (GKV-Spitzenverband) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben einen Katalog erstellt, indem ambulant durchführbare Operationen sowie stationsersetzende Eingriffe und Behandlun­gen mit einer einheitlichen Vergütung für Vertragsärzte und Krankenhäuser aufgeführt sind.

Ziel des AOP Kataloges ist die Verstärkung der Zusammenarbeit sowie gleichermaßen die Schaffung neuer Koope­rationsmöglichkeiten zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten. Operationen können patientenfreundlicher, schneller und mit weniger Aufwand vollzogen werden. Prä- und postoperative Behandlungen können bspw. effektiver geplant werden. Patienten müssen durch am­bulante Operationswege nicht mehr zwingend im Krankenhaus übernachten. Zudem rückt der § 39 SGB V in den Vordergrund, der besagt, dass nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlun­gen zu vermeiden sind. Konkret werden Organisationseinheiten, infrastrukturelle Kapazitäten etc. beider­seits genutzt und geteilt.

 

Voraussetzungen

Voraussetzung des Angebots von ambulant durchführbaren Operationen seitens der Leistungserbringer ist die Zulassung zur Erbringung von Eingriffen gemäß § 115b SGB V.

Hierfür schickt das Krankenhaus ein entsprechendes Meldeformular an die zuständigen Landesverbände. Vertragsärzte benötigen zur Erbringung einen Bescheids von der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung. Weiter sind Vertragsärzte gemäß § 2 AOP-Vertrag verpflichtet, Einzelfälle insofern auf die ambulante Durchführbarkeit zu prüfen, als dass die Gesundheitssituation des Patienten Schwere und Art des Eingriffs erlauben. Grundsätzlich dürfen nur Prozeduren als AOP Leistung angegeben und abgerechnet werden, die im AOP Katalog des jeweiligen Berichtsjahr aufgeführt sind.

Merke: In Einzelfällen kommt es vor, dass Krankenhäuser OPS-Codes im Qualitätsbericht als ambulant erbracht kennzeichnen, die nicht im AOP Katalog enthalten sind. Demnach gibt es in Ausnahmefällen individuelle Absprachen zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern, in denen ambulante Abrechnungsmöglichkeiten entschieden werden. Beispiel: Teilweise werden minimal-invasive Bandscheiben Eingriffe als AOP durchgeführt. Da der Katalog für solche Verfahren keine Abrechnungsziffer enthält, entscheiden gesetzliche Krankenversicherungen die Kostenübernahme je Einzelfall.

 

AOP vs. MVZ Leistungen

Zwischen AOP-Leistungen und Leistungen, die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) erbracht werden existiert eine klare Trennung. AOP-Leistungen sind Operationen, die im stationären Setting durchgeführt werden, wohingegen MVZ ambulante Versorgungszentren darstellen. Zudem haben MVZ ein anderes Institutionskennzeichen (IK Nummer) als Krankenhäuser – auch, wenn das MVZ als am Krankenhaus angebunden gilt. Daher werden z. B. im MVZ erbrachte Leistungen nicht in die Qualitätsberichte der Krankenhäuser eingebracht.

 

Struktur und Inhalte

Die Aufgliederung teilt sich in drei Abschnitte:

  • In Abschnitt 1 befinden sich ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V, die im Anhang 2 des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) enthalten sind. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text und die Kategorie-Zugehörigkeit. Der entsprechend gültige EBM Katalog dient als Abrechnungsgrundlage. Ferner finden Anpassungen des EBM an den OPS statt. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 2 befinden ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V, die außerhalb des Anhang 2 zu Kapitel 31 aufgeführt sind. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text, die EBM-Nr., die Angaben zur EBM-Leistung sowie die Kategorie-Zugehörigkeit. Aufgeführte OPS-Codes finden keine eindeutige Zuordnung zur EBM-Ziffer, weshalb Sie nicht in Anhang 2 enthalten sind. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 3 befinden sich ausschließlich EBM-Leistungen. Konkret sind dies ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V, die keine OPS-Zuordnung haben. Es gilt dementsprechend die Leistungsbeschreibung des EBM.

 

Darstellung des Inhalts des AOP-Katalogs

 

Beispiele zu Abschnitt 1
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr. EBM-Leistung Kategorie**
1-471.2 ./. Biopsie ohne Inzision am Endometrium: Diagnostische fraktionierte Kürettage 31301 Gynäkologischer Eingriff der Kategorie S1 1
5-780.37 ↔ Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Ulna proximal 31132 Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 2
Beispiele zu Abschnitt 2
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr.*** EBM-Leistung Kategorie**
1-460.2 ./. Transuretrale Biopsie an den Harnorganen und Prostata: Harnblase 26310 Urethro(-Zystomie) des Mannes 1
1-444.7 ./. Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 – 5 Biopsien 13421 bzw. 04514 Zusatzpauschale (ZP) Koloskopie bzw. (ZP) beim Säugling/Kind Erwachsene: 1 Säugling/Kind: 2
8-836.23 ↔ (Perkutan-) transluminale Gefäßintervention: Laser-Angioplastie: Gefäße Unterarm 34283 und 34286 Serienangiographie und Zuschlag 2
Beispiele zu Abschnitt 3
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr. EBM-Leistung Kategorie**
./. ./. ./. 08537 Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische […] Eizellentnahme […] 1
(es gelten die Vorgaben des § 121a SGB V)
./. ./. ./. 31920 Kontraktionsmobilisation 2

*Bei OPS-Codes, die mit einem Pfeil (↔) gekennzeichnet sind, handelt es sich um Codes, die in der offiziellen OPS Version eine Seitenangabe vorsehen. Im AOP-Katalog bedeutet der Pfeil, dass es sich hier grundsätzlich um einseitige Eingriffe handelt.

**Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können sind mit der Ziffer „1“ gekennzeichnet. Leistungen, bei denen sowohl eine ambulante, als auch eine stationäre Durchführung möglich ist, sind mit der Ziffer „2“ gekennzeichnet. Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des AOP Vertrages kann bei Leistungen mit der Ziffer „1“ jedoch eine stationäre Durchführung dieser Eingriffe erforderlich sein.

***In Einzelfällen ist eine eindeutige Zuordnung eines OPS-Codes zu einer EBM-Leistung aus fachlichen Gründen nicht möglich. In diesen Fällen wurde der OPS-Code zweimal in den Katalog aufgenommen mit jeweils unterschiedlicher EBM-Zuordnung.

 

Vergütung von AOP-Leistungen

Die ambulant durchgeführten Leistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte (niedergelassener Arzt) werden mit den regelhaften Punktzahlen und Punktwerten des EBM über die hierin verankerten GOP (Gebührenordnungspositionen) vergütet, die für den erbringenden Krankenhausstandort gelten. Zudem steht es Krankenhäusern zu, Zuschläge auf jeweilige Punktwerte oder ähnliche Vergütungsbestandteile abzurechnen, insofern diese vereinbart sind.

Erfolgt die ambulante Operation bzw. der stationsersetzende Eingriff durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt, sind seine Leistungen ausschließlich nach den vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Erfolgt die ambulante Operation oder die Anästhesie hingegen durch einen Vertragsarzt, stellt das Krankenhaus die Leistung in Rechnung.

Postoperativ erforderliche, den Behandlungserfolg des Eingriffs sichernde Leistungen sind von den verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Dabei ist bei einer Behandlungsdauer binnen 14 Tagen keine neue Überweisung erforderlich. In diesem Zeitraum erfolgt die Abrechnung unter Berücksichtigung eines Abschlags von der EBM-Punktzahl in Höhe von 27,5 %. Schränkt der Bewertungsausschuss für bestimmte Leistungen /Abschnitt 31.4 des EBM) die Dauer auf den Zeitraum von 14 Tagen ein, entfällt der Abschlag.

Insofern ein Patient an demselben Tag stationär aufgenommen wird und der Eingriff in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff steht, erfolgt die Vergütung nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG).

Weitere Inhalte zur Vergütung sind im AOP Vertrag aufgeführt.

 

AOP Analyse Ihrer Krankenhausdaten – kostenfrei!

Eine Analyse der krankenhauseigenen Fälle auf AOP Leistungen zeigt auf, wie viele der Fälle eine AOP Leistung beinhalten. Eine nachgelagerte Prüfung auf die Kontextfaktoren ermöglicht einen Überblick über die Fälle, die unabdingbar stationär erbracht werden müssen und somit weiterhin über die aG-DRG finanziert werden. Auch sogenannte weiche Kontextfaktoren, die zusätzliche medizinische oder soziale Gründe zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs darstellen, können eine stationäre Aufnahme begründen. Für diese weichen Kontextfaktoren werden die zugehörigen MBEGs je Fall zur Verfügung gestellt, die aus dem ebenfalls kostenfreien Export entnommen werden können.

Die Online Plattform reimbursement.INFO überprüft Ihre Fälle auf das Vorhandensein

  • von AOP Leistungen für abgerechnete oder noch nicht abgerechnete Fälle,
  • von definierten (harten) Kontextfaktoren sowie
  • auf sonstige medizinische oder soziale Gründe (weiche Kontextfaktoren)

und gibt für diese die zugehörigen MBEGs pro Fall aus. Weiterhin werden je Fall die kalkulatorischen Kosten berechnet, die bei einer ambulanten Leistungserbringung im stationären Setting entstehen.

 

HINWEIS: Diese Analyse ist für alle verifizierten Krankenhäuser kostenfrei nutzbar (auch über den 31.12.2023 hinaus)!

 

 

Weitere, relevante Informationen: