Im Zuge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG), wurde Krankenhäusern die Möglichkeit eingeräumt, bestimmte Leistungen ambulant erbringen zu können (ambulantes Operieren). Hierfür wurde im § 115b des Sozialgesetzbuch V (SGB) geregelt, dass diese im AOP Katalog gelisteten Maßnahmen nach Vertragsabschluss zu einheitlichen Vergütungsmaßstäben erbracht werden können. Im Wesentlichen betrifft dies Prozeduren, die ambulant erfolgen können, für die jedoch ggf. eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann.

 

Allgemeine Regelungen

Die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG), der Spitzenverband Bund der Krankenkas­sen (GKV-Spitzenverband) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben einen Katalog erstellt, indem ambulant durchführbare Operationen sowie stationsersetzende Eingriffe und Behandlun­gen mit einer einheitlichen Vergütung für Vertragsärzte und Krankenhäuser aufgeführt sind.

Ziel des AOP Kataloges ist die Verstärkung der Zusammenarbeit sowie gleichermaßen die Schaffung neuer Koope­rationsmöglichkeiten zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten. Operationen können patientenfreundlicher, schneller und mit weniger Aufwand vollzogen werden. Prä- und postoperative Behandlungen können bspw. effektiver geplant werden. Patienten müssen durch am­bulante Operationswege nicht mehr zwingend im Krankenhaus übernachten. Zudem rückt der § 39 SGB V in den Vordergrund, der besagt, dass nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlun­gen zu vermeiden sind. Konkret werden Organisationseinheiten, infrastrukturelle Kapazitäten etc. beider­seits genutzt und geteilt.

 

Voraussetzungen

Voraussetzung des Angebots von ambulant durchführbaren Operationen seitens der Leistungserbringer ist die Zulassung zur Erbringung von Eingriffen gemäß § 115b SGB V.

Hierfür schickt das Krankenhaus ein entsprechendes Meldeformular an die zuständigen Landesverbände. Vertragsärzte benötigen zur Erbringung einen Bescheids von der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung. Weiter sind Vertragsärzte gemäß § 2 AOP-Vertrag verpflichtet, Einzelfälle insofern auf die ambulante Durchführbarkeit zu prüfen, als dass die Gesundheitssituation des Patienten Schwere und Art des Eingriffs erlauben. Grundsätzlich dürfen nur Prozeduren als AOP Leistung angegeben und abgerechnet werden, die im AOP Katalog des jeweiligen Berichtsjahr aufgeführt sind.

Merke: In Einzelfällen kommt es vor, dass Krankenhäuser OPS-Codes im Qualitätsbericht als ambulant erbracht kennzeichnen, die nicht im AOP Katalog enthalten sind. Demnach gibt es in Ausnahmefällen individuelle Absprachen zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern, in denen ambulante Abrechnungsmöglichkeiten entschieden werden. Beispiel: Teilweise werden minimal-invasive Bandscheiben Eingriffe als AOP durchgeführt. Da der Katalog für solche Verfahren keine Abrechnungsziffer enthält, entscheiden gesetzliche Krankenversicherungen die Kostenübernahme je Einzelfall.

 

AOP vs. MVZ Leistungen

Zwischen AOP-Leistungen und Leistungen, die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) erbracht werden existiert eine klare Trennung. AOP-Leistungen sind Operationen, die im stationären Setting durchgeführt werden, wohingegen MVZ ambulante Versorgungszentren darstellen. Zudem haben MVZ ein anderes Institutionskennzeichen (IK Nummer) als Krankenhäuser – auch, wenn das MVZ als am Krankenhaus angebunden gilt. Daher werden z. B. im MVZ erbrachte Leistungen nicht in die Qualitätsberichte der Krankenhäuser eingebracht.

 

Struktur und Inhalte

Die Aufgliederung teilt sich in drei Abschnitte:

  • In Abschnitt 1 befinden sich ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V, die im Anhang 2 des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) enthalten sind. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text und die Kategorie-Zugehörigkeit. Der entsprechend gültige EBM-Katalog dient als Abrechnungsgrundlage. Ferner finden Anpassungen des EBM an den OPS statt. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 2 befinden ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V, die außerhalb des Anhang 2 zu Kapitel 31 aufgeführt sind. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text, die EBM-Nr., die Angaben zur EBM-Leistung sowie die Kategorie-Zugehörigkeit. Aufgeführte OPS-Codes finden keine eindeutige Zuordnung zur EBM-Ziffer, weshalb Sie nicht in Anhang 2 enthalten sind. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 3 befinden sich ausschließlich EBM-Leistungen. Konkret sind dies ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach §115b SGB V, die keine OPS-Zuordnung haben. Es gilt dementsprechend die Leistungsbeschreibung des EBM.

 

Darstellung des Inhalts des AOP-Katalogs

 

Beispiele zu Abschnitt 1
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text Kategorie**
5-780.36 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Radius distal 2
5-780.37 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Ulna proximal 2
Beispiele zu Abschnitt 2
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr.*** EBM-Leistung Kategorie**
8-836.23 (Perkutan-) transluminale Gefäßintervention:
Laser-Angioplastie: Gefäße Unterarm
34283 und 34286 Serienangiographie und Zuschlag 2
8-836.2e (Perkutan-) transluminale Gefäßintervention:
Laser-Angioplastie: Künstliche Gefäße
34283 und 34286 Serienangiographie und Zuschlag 2
Beispiele zu Abschnitt 3
EBM-Nr. EBM-Leistung Kategorie**
08537 Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische […] Eizellentnahme […] 1
(Es gelten die Vorgaben des § 121a SGB V)
31920 Kontraktionsmobilisation 2

 

*Bei OPS-Codes, die mit einem Pfeil (↔) gekennzeichnet sind, handelt es sich um Codes, die in der offiziellen OPS Version eine Seitenangabe vorsehen. Im AOP-Katalog bedeutet der Pfeil, dass es sich hier grundsätzlich um einseitige Eingriffe handelt.

**Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können sind mit der Ziffer „1“ gekennzeichnet. Leistungen, bei denen sowohl eine ambulante, als auch eine stationäre Durchführung möglich ist, sind mit der Ziffer „2“ gekennzeichnet. Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des AOP Vertrages kann bei Leistungen mit der Ziffer „1“ jedoch eine stationäre Durchführung dieser Eingriffe erforderlich sein.

***In Einzelfällen ist eine eindeutige Zuordnung eines OPS-Codes zu einer EBM-Leistung aus fachlichen Gründen nicht möglich. In diesen Fällen wurde der OPS-Code zweimal in den Katalog aufgenommen mit jeweils unterschiedlicher EBM-Zuordnung.

 

Vergütung von AOP-Leistungen

Die ambulant durchgeführten Leistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte (niedergelassener Arzt) werden mit den regelhaften Punktzahlen und Punktwerten des EBM vergütet, die für den erbringendem Krankenhausstandort gelten. Zudem steht es Krankenhäusern zu, Zuschläge auf jeweilige Punktwerte oder ähnliche Vergütungsbestandteile abzurechnen, insofern diese vereinbart sind.

Erfolgt die ambulante Operation bzw. der stationsersetzende Eingriff durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt, sind seine Leistungen ausschließlich nach den vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Erfolgt die ambulante Operation oder die Anästhesie hingegen durch einen Vertragsarzt, stellt das Krankenhaus die Leistung in Rechnung.

Postoperativ erforderliche, den Behandlungserfolg des Eingriffs sichernde Leistungen sind von den verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Dabei ist bei einer Behandlungsdauer binnen 14 Tagen keine neue Überweisung erforderlich. In diesem Zeitraum erfolgt die Abrechnung unter Berücksichtigung eines Abschlags von der EBM-Punktzahl in Höhe von 27,5 %. Schränkt der Bewertungsausschuss für bestimmte Leistungen /Abschnitt 31.4 des EBM) die Dauer auf den Zeitraum von 14Tagen ein, entfällt der Abschlag.

Insofern ein Patient an demselben Tag stationär aufgenommen wird und der Eingriff in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff steht, erfolgt die Vergütung nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG).

Weitere Inhalte zur Vergütung sind im AOP Vertrag aufgeführt.

 

Gutachten zur Ausweitung des AOP Kataloges

Im März veröffentlichte das IGS Institut ein Gutachten zu § 115b Abs. 1a SGB V, welcher besagt, dass „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.“.

Aus diesem Gutachten gehen 2.476 OPS Leistungen hervor, die potentiell ambulant erbracht werden können. Aktuell verfügt der AOP Katalog über 2.960 Prozeduren (Stand 2022), die im Abschnitt 1 und 2 aufgeführt sind. Aus diesen bereits beschriebenen Prozeduren wurden insgesamt 108 identifiziert, für die eine Prüfung auf Herausnahme empfohlen wird.

 


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