Hybrid-DRG

Im Zuge des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes (KHPflEG), welches (vorbehaltlich einiger weniger Absätze) am 28. Dezember 2022 in Kraft getreten ist, wurde der neue § 115f Sozialgesetzbuch Fünf (SGB) eingeführt. Dieser beinhaltet und regelt die spezielle sektorengleiche Vergütung, im allgemeinen Sprachgebrauch auch als Hybrid-DRG bezeichnet. Die Einführung erfolgte zum 01. Januar 2024.

Eine Hybrid-DRG wird über den Grouper bestimmt. Durch Eingabe der ICD-10 und OPS, sowie zusätzlicher Informationen (z. B. Beatmung) gelangt die Groupersoftware zu einer Hybrid-DRG. Insofern der Fall einen Kontextfaktor aufweist, gruppiert der Grouper den Fall in die aG-DRG.

Inhaltsverzeichnis

Definition Hybrid-DRG

Die sektorengleiche Vergütung sieht vor, eine einheitliche Vergütung für definierte Leistungen zu schaffen, die sowohl im stationären, als auch im ambulanten Sektor erbracht werden können. Dadurch soll die Ambulantisierung vorangetrieben und begünstigt werden. Hybrid-DRGs sind folglich für beide Abrechnungssysteme, stationär sowie ambulant gültig.

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG) und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV) vereinbaren gem. § 115f Abs. 1 SGB V

„eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die unabhängig davon erfolgt, ob die vergütete Leistung ambulant oder stationär erbracht wird, und
für welche der in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog [AOP Katalog] genannten Leistungen die Vergütung nach Nummer 1 erfolgt“.

Die Vergütung ist gem. § 115f Abs. 1 SGB V „individuell als Fallpauschale zu kalkulieren. Unterschiede nach dem Schweregrad der Fälle sind dabei durch die Bildung von Stufen zu berücksichtigen.“
Ab dem Jahr 2026 sind die relevanten Fallpauschalen auf Basis geeigneter Kostendaten für beide Leistungsbereiche zu kalkulieren.

Die erstmalige Vereinbarung eines Katalogs wurde per Gesetz auf den 31. März 2023 datiert. Grundsätzlich erfolgt dann eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung im Abstand von jeweils zwei Jahren. Eine erstmalige Überprüfung ist auf den 31. März 2024 festgelegt.

Auswahl von AOP Leistungen für die spezielle sektorengleiche Vergütung

Zwar kann grundsätzlich per Gesetz für jede im AOP Katalog definierte Leistung eine spezielle sektorengleiche Vergütung festgelegt werden. Jedoch definieren bestimmte Kriterien gem. § 115f Abs. 2 SGB V die Auswahl geeigneter Leistungen:

hohe Fallzahl im Krankenhaus
kurze Verweildauer
geringer klinischer Komplexitätsgrad

Die entsprechende Auswahl soll alle zwei Jahre überprüft und angepasst werden.

Auswahl von anderen Leistungen

Ab dem Zeitpunkt der erstmaligen Anpassung des Hybrid-DRG-Katalogs ist gemäß § 115f Abs. 2 Satz 3 SGB V auch die Hinzunahme von Leistungen gestattet, die zuvor nicht im AOP Katalog genannt sind. Dabei sollen die selben Auswahlkriterien angewendet werden, wie bei AOP Leistungen.

Berechtigung zur Erbringung sektorengleicher Leistungen

Zur Erbringung der definierten sektorengleichen Leistungen berechtigt sind gem. § 115f Abs. 3 SGB V

Zur Erbringung der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V)
Zugelassene Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag; § 108 SGB V)

Nach der Leistungserbringung werden sektorengleiche Leistungen unmittelbar von den zuständigen Krankenkassen vergütet.

Darstellung der wichtigsten Eckpunkte der Hybrid-DRG gem. § 115f SGB V

Die wichtigsten Eckpunkte der Hybrid-DRG (Sektorengleiche Vergütung) gem. § 115f SGB V

Hybrid-DRG Startkatalog 2024

Der per Gesetz festgelegte Stichtag 31. März 2023 zur Einigung der Vertragsparteien auf einen erstmaligen gemeinsamen Katalog der sektorengleichen Vergütung konnte nicht eingehalten werden. Die Vertragsparteien konnten sich nicht auf einen gemeinsamen Katalog verständigen, sodass das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Erarbeitung eines solchen übernahm.

Definierte Leistungen

Als Grundlage für die Etablierung der Hybrid-DRGs dient ein vonseiten des BMG übermittelter Startkatalog, der 244 terminale (endständige) OPS-Codes in fünf Leistungsbereichen umfasst (Stand: 04.01.2024):

Bestimmte Hernienoperationen – 48 OPS Codes
Entfernung von Harnleitersteinen – 37 OPS Codes
Ovariektomien – 82 OPS Codes
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke – 66 OPS Codes
Exzision eines Sinus pilonidalis – 11 OPS Codes

zu den OPS Codes des Startkataloges

DRG-Bezeichnung und Erlöse

Durch Klick auf die jeweilige Hybrid-DRG gelangen Sie direkt zur Detailansicht unter Nennung der zugehörigen OPS Codes.

Hybrid-DRG	Bezeichnung	Entgelt
G09N	Hybrid-DRG der DRG G09Z	2.021,82 €
G24M	Hybrid-DRG der DRG G24C	1.653,41 €
G24N	Hybrid-DRG der DRG G24B	1.965,05 €
I20N	Hybrid-DRG der DRG I20E	1.072,95 €
I20M	Hybrid-DRG der DRG I20F	909,25 €
J09N	Hybrid-DRG der DRG J09B	1.038,17 €
L17N	Hybrid-DRG der DRG L17B	1.189,09 €
L20M	Hybrid-DRG der DRG L20C	1.412,05 €
L20N	Hybrid-DRG der DRG L20B	1.791,58 €
N05N	Hybrid-DRG der DRG N05B	1.554,58 €
N07N	Hybrid-DRG der DRG N07A	1.587,73 €
N25N	Hybrid-DRG der DRG N25Z	1.458,20 €

Überleitungstabelle aG-DRG zu Hybrid-DRG – Leistungsbereich und Fallzahlen

Insgesamt wurden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ~ 180.000 Fälle identifiziert, die über den aktuellen Startkatalog von aG-DRG zu Hybrid-DRG übergeleitet werden. Diese Fälle fallen somit aus der Berechnungsgrundlage der aG-DRGs heraus.

Leistungsbereich	Hybrid-DRG	aG-DRG	Fallzahl
Bestimmte Hernieneingriffe	G09N	G09Z	10.243
	G24M	G24C	81.218
	G24N	G24B	7.274
Arthrodese	I20M	I20F	9.620
Arthrodese	I20N	I20E	2.916
Exzision eines Sinus pilonidalis	J09N	J09B	10.647
Entfernung Harnleitersteine	L17N	L17B	5.733
	L20M	L20C	11.525
	L20N	L20B	15.130
Ovariektomien	N05N	N05B	9.342
	N07N	N07A	5.052
	N25N	N25Z	11.110
Gesamtfallzahl			179.810

Hybrid-DRG Leistungen 2025

Basierend auf der erstmaligen Überprüfung des Startkatalogs und der Einigung einer Weiterentwicklung dessen zum 31. März 2024 wird der Hybrid-DRG-Katalog zum 01. Januar 2025 erweitert. Dies ist der Hybrid-DRG-Vereinbarung 2025 zu entnehmen. Die Erweiterung beinhaltet eine Hinzunahme von 94 weiteren Leistungen, die ab dem Jahr 2025 mit einer Hybrid-DRG vergütet werden sollen. Durch die Hinzunahme dieser weiteren Leistungen werden die bereits bestehenden Bereiche Hernien und Sinus pilonidalis erweitert. Zudem werden laut GKV-Spitzenverband sechs neue Bereiche definiert: