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Hybrid-DRG

Im Zuge des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes (KHPflEG), welches (vorbehaltlich einiger weniger Absätze) am 28. Dezember 2022 in Kraft getreten ist, wurde der neue § 115f Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) eingeführt. Dieser beinhaltet und regelt die spezielle sektorengleiche Vergütung, im allgemeinen Sprachgebrauch auch als Hybrid-DRG bezeichnet. Die Einführung erfolgte zum 01. Januar 2024.

 

 

Spezielle sektorengleiche Vergütung

Definition

Die sektorengleiche Vergütung sieht vor, eine einheitliche Vergütung für definierte Hybrid-DRG-Leistungen zu schaffen, die sowohl im stationären, als auch im ambulanten Sektor erbracht werden können. Dadurch soll die Ambulantisierung vorangetrieben und begünstigt werden. Hybrid-DRGs sind folglich für beide Abrechnungssysteme, stationär sowie ambulant gültig.

Die Vertragsparteien, bestehend aus Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), Deutscher Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) und Kassenärztlicher Bundesvereinigungen (KBV), vereinbaren gem. § 115f Abs. 1 SGB V

  1. „eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die unabhängig davon erfolgt, ob die vergütete Leistung ambulant oder stationär mit Übernachtung erbracht wird, und
  2. für welche der in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog [AOP-Katalog] genannten Leistungen die Vergütung nach Nummer 1 erfolgt“.

Die Vergütung ist gem. § 115f Abs. 1 SGB V „individuell als Fallpauschale zu kalkulieren. Unterschiede nach dem Schweregrad der Fälle sind dabei durch die Bildung von Stufen zu berücksichtigen.“

Ab dem Jahr 2026 sind die relevanten Fallpauschalen auf Basis geeigneter Kostendaten für beide Leistungsbereiche zu kalkulieren.

Zur Erbringung der definierten sektorengleichen Leistungen berechtigt sind gem. § 115f Abs. 3 SGB V

  • Zur Erbringung der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V)
  • Zugelassene Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag; § 108 SGB V)

 

Darstellung der wichtigsten Eckpunkte der Hybrid-DRG gem. § 115f SGB V

Die wichtigsten Eckpunkte der Hybrid-DRG (Sektorengleiche Vergütung) gem. § 115f SGB V

 

Hybrid-DRG-Leistungskatalog

Die Definition von Leistungen, für die eine sektorengleiche Vergütung gilt, erfolgt jährlich und wird durch die zwischen den Vertragsparteien vereinbarte Hybrid-DRG-Vereinbarung festgelegt. Der sog. Hybrid-DRG-Leistungskatalog beinhaltet Leistungsbereiche und zugeordnete Behandlungsmaßnahmen, die über Hybrid-DRG vergütet werden. Die Auswahl an Leistungen soll gemäß § 115f Abs. 2 SGB V jährlich überprüft und ergänzt und spätestens bis zum 31. März in Form der Hybrid-DRG-Vereinbarung veröffentlicht werden. Die ausgewählten Leistungen gelten ab dem 01. Januar des Folgejahres.

 

Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung

Die „Vereinbarung zu der speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG)“, auch als Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung bezeichnet, beinhaltet neben dem Leistungskatalog auch die entsprechende Pauschalvergütung für die aufgeführten Leistungen. In Anlage 2 der Vereinbarung ist die Aufstellung der Hybrid-DRG inklusive der Leistungsbereiche sowie der monetären Werte zu Abrechnungszwecken aufgeführt. Somit geben die Vertragsparteien eine einheitliche Vergütungsstruktur für die sektorengleiche Leistungserbringung vor.

 

Abrechnung und Vergütung

Die Hybrid-DRG-Leistungen sind mit einer Hybrid-DRG zu vergüten, sofern ein Patientenfall mit den relevanten Parametern durch den Grouper einer Hybrid-DRG zugeordnet wurde. Durch Eingabe der Diagnosen (ICD-10) und Prozeduren (Operationen- und Prozedurenschlüssel – OPS), sowie zusätzlicher Informationen (z. B. Beatmung) gelangt die Groupersoftware zu einer Hybrid-DRG. Insofern der Fall einen Kontextfaktor aufweist, gruppiert der Grouper den Fall in die aG-DRG.

Es ist immer nur eine Hybrid-DRG pro Patientenfall abrechnungsfähig. Die Krankenkassen sind gemäß § 6 Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung dazu verpflichtet, die in Rechnung gestellte Hybrid-DRG innerhalb von fünf Arbeitstagen nach Rechnungseingang zu begleichen.

Werden bei einem Patientenfall sowohl Leistungen aus dem AOP-Katalog, als auch aus dem Hybrid-DRG-Leistungskatalog durchgeführt, ist eine Abrechnung über die AOP-Vergütungssystematik gem. § 1 Abs. 2 Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung ausgeschlossen. Somit gilt: Die Hybrid-DRG-Vergütung „schlägt“ die AOP-Vergütung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

 

Hybrid-DRG-Bezeichnung und Erlöse

Durch Klick auf die jeweilige Hybrid-DRG gelangen Sie direkt zur Detailansicht unter Nennung der zugehörigen OPS Codes (Stand: 2025).

Entgelt
Leistungsbereich aG-DRG Hybrid-DRG ohne postoperative Nachbehandlung im Krankenhaus zuzüglich postoperative Nachbehandlung im Krankenhaus
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke I20E I20N 1.095,02 € 1.125,02 €
I20F I20M 1.014,94 € 1.044,94 €
Bestimmte Hernienoperationen G09Z G09N 2.227,33 € 2.257,33 €
G24B G24N 2.000,81 € 2.030,81 €
G24C G24M 1.852,71 € 1.882,71 €
Eingriffe an Analfisteln G26A G26N 961,98 € 991,98 €
G26B G26M 929,36 € 959,36 €
Eingriffe Galle, Leber, Pankreas H41D H41N 1.641,24 € 1.671,24 €
H41F H41M 1.380,29 € 1.410,29 €
Eingriffe Hoden und Nebenhoden M04C M04N 1.587,87 € 1.617,87 €
M04D M04M 1.445,25 € 1.475,25 €
M05Z M05N 1.171,39 € 1.201,39 €
Entfernung von Harnleitersteinen L17B L17N 1.356,45 € 1.386,45 €
L20B L20N 1.999,51 € 2.029,51 €
L20C L20M 1.525,54 € 1.555,54 €
Exzision eines Sinus pilonidalis J09B J09N 1.199,83 € 1.229,83 €
Lymphknotenbiopsien E02E E02N 1.880,22 € 1.910,22 €
Q03B Q03N 1.693,16 € 1.723,16 €
R14Z R14N 1.484,37 € 1.514,37 €
Ovariektomien N05B N05N 1.712,81 € 1.742,81 €
N07A N07N 1.722,32 € 1.752,32 €
N25Z N25N 1.568,91 € 1.598,91 €

 

Leistungsbereich und Fallzahlen

Insgesamt wurden vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ~ 180.000 Fälle identifiziert, die über den Startkatalog von aG-DRG zu Hybrid-DRG übergeleitet werden sollten. Diese Fälle fallen somit aus der Berechnungsgrundlage der aG-DRGs heraus.

Leistungsbereich Hybrid-DRG aG-DRG Fallzahl
Bestimmte Hernieneingriffe G09N G09Z 10.243
G24M G24C 81.218
G24N G24B 7.274
Arthrodese I20M I20F 9.620
I20N I20E 2.916
Exzision eines Sinus pilonidalis J09N J09B 10.647
Entfernung Harnleitersteine L17N L17B 5.733
L20M L20C 11.525
L20N L20B 15.130
Ovariektomien N05N N05B 9.342
N07N N07A 5.052
N25N N25Z 11.110
Gesamtfallzahl 179.810

 

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