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AOP Katalog

Der Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus (kurz AOP Katalog) wird jährlich von den Vertragspartnern Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG), Spitzenverband Bund der Krankenkas­sen (GKV-Spitzenverband) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) veröffentlicht. Der Katalog umfasst Leistungen, die grundsätzlich ambulant durchzuführen sind und für die der Patient nicht zwingend hospitalisiert werden muss. Bei der Leistungserbringung wird die Infrastruktur eines Krankenhauses genutzt, sodass sich der Patient während seiner Behandlung im Krankenhaus befindet, jedoch nicht die Nacht dort verbringt.

 

 

Grundlagen des AOP Katalogs

Allgemeine Regelungen

Die DKG, der GKV-Spitzenverband und die KBV erstellen jährlich einen Katalog , in dem ambulant durchführbare Operationen sowie stationsersetzende Eingriffe und Behandlun­gen mit einer einheitlichen Vergütung für Vertragsärzte und Krankenhäuser aufgeführt sind.

Ziel des AOP Kataloges ist die Verstärkung der Zusammenarbeit sowie gleichermaßen die Schaffung neuer Koope­rationsmöglichkeiten zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten. Operationen können patientenfreundlicher, schneller und mit weniger Aufwand vollzogen werden. Prä- und postoperative Behandlungen können bspw. effektiver geplant werden. Patienten müssen durch am­bulante Operationswege nicht mehr zwingend im Krankenhaus übernachten. Zudem rückt der § 39 SGB V in den Vordergrund, der besagt, dass nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlun­gen zu vermeiden sind. Konkret werden Organisationseinheiten, infrastrukturelle Kapazitäten etc. beider­seits genutzt und geteilt.

 

Voraussetzungen für die ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus

Voraussetzung des Angebots von ambulant durchführbaren Operationen seitens der Leistungserbringer ist die Zulassung zur Erbringung von Eingriffen gemäß § 115b SGB V.

Hierfür schickt das Krankenhaus ein entsprechendes Meldeformular an die zuständigen Landesverbände. Vertragsärzte benötigen zur Erbringung einen Bescheids von der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung. Weiter sind Vertragsärzte gemäß § 2 AOP-Vertrag verpflichtet, Einzelfälle insofern auf die ambulante Durchführbarkeit zu prüfen, als dass die Gesundheitssituation des Patienten Schwere und Art des Eingriffs erlauben. Grundsätzlich dürfen nur Prozeduren als AOP Leistung angegeben und abgerechnet werden, die im AOP Katalog des jeweiligen Berichtsjahr aufgeführt sind.

Merke: In Einzelfällen kommt es vor, dass Krankenhäuser OPS-Codes im Qualitätsbericht als ambulant erbracht kennzeichnen, die nicht im AOP Katalog enthalten sind. Demnach gibt es in Ausnahmefällen individuelle Absprachen zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern, in denen ambulante Abrechnungsmöglichkeiten entschieden werden. Beispiel: Teilweise werden minimal-invasive Bandscheiben Eingriffe als AOP durchgeführt. Da der Katalog für solche Verfahren keine Abrechnungsziffer enthält, entscheiden gesetzliche Krankenversicherungen die Kostenübernahme je Einzelfall.

 

AOP vs. MVZ Leistungen

Zwischen AOP-Leistungen und Leistungen, die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) erbracht werden existiert eine klare Trennung. AOP-Leistungen sind Operationen, die im stationären Setting durchgeführt werden, wohingegen MVZ ambulante Versorgungszentren darstellen. Zudem haben MVZ ein anderes Institutionskennzeichen (IK Nummer) als Krankenhäuser – auch, wenn das MVZ als am Krankenhaus angebunden gilt. Daher werden z. B. im MVZ erbrachte Leistungen nicht in die Qualitätsberichte der Krankenhäuser eingebracht.

 

Struktur und Inhalte des AOP Katalogs

Abschnitte

Die Aufgliederung teilt sich in drei Abschnitte:

  • In Abschnitt 1 befinden sich ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach § 115b SGB V, die im Anhang 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthalten sind. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text und die Kategorie-Zugehörigkeit. Der entsprechend gültige EBM Katalog dient als Abrechnungsgrundlage. Ferner finden Anpassungen des EBM an den OPS statt. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 2 befinden ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach § 115b SGB V, die außerhalb des Anhang 2 zu Kapitel 31 aufgeführt sind. Inhalte sind die jeweiligen OPS-Codes, das Zusatzkennzeichen, der OPS-Text, die EBM-Nr., die Angaben zur EBM-Leistung sowie die Kategorie-Zugehörigkeit. Aufgeführte OPS-Codes finden keine eindeutige Zuordnung zur EBM-Ziffer, weshalb Sie nicht in Anhang 2 enthalten sind. Daher gelten Leistungsbeschreibungen des OPS für die ambulant durchzuführenden Eingriffe.
  • In Abschnitt 3 befinden sich ausschließlich EBM-Leistungen. Konkret sind dies ambulant durchführbare Operationen sowie weitere stationsersetzende Eingriffe nach § 115b SGB V, die keine OPS-Zuordnung haben. Es gilt dementsprechend die Leistungsbeschreibung des EBM.

 

Tabellarische Darstellung der drei Abschnitte des AOP Katalogs

Aufbau und Inhalt der drei Abschnitte des AOP-Katalogs (ambulantes Operieren im Krankenhaus)

 

Beispiele zu Abschnitt 1
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr. EBM-Leistung Kategorie**
1-471.2 ./. Biopsie ohne Inzision am Endometrium: Diagnostische fraktionierte Kürettage 31301 Gynäkologischer Eingriff der Kategorie S1 1
5-780.37 ↔ Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Ulna proximal 31132 Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 2
Beispiele zu Abschnitt 2
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr.*** EBM-Leistung Kategorie**
1-460.2 ./. Transuretrale Biopsie an den Harnorganen und Prostata: Harnblase 26310 Urethro(-Zystomie) des Mannes 1
1-444.7 ./. Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt: 1 – 5 Biopsien 13421 bzw. 04514 Zusatzpauschale (ZP) Koloskopie bzw. (ZP) beim Säugling/Kind Erwachsene: 1 Säugling/Kind: 2
8-836.23 ↔ (Perkutan-) transluminale Gefäßintervention: Laser-Angioplastie: Gefäße Unterarm 34283 und 34286 Serienangiographie und Zuschlag 2
Beispiele zu Abschnitt 3
OPS-Code Zusatz-kennzeichen* OPS-Text EBM-Nr. EBM-Leistung Kategorie**
./. ./. ./. 08537 Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische […] Eizellentnahme […] 1
(es gelten die Vorgaben des § 121a SGB V)
./. ./. ./. 31920 Kontraktionsmobilisation 2

*Bei OPS-Codes, die mit einem Pfeil (↔) gekennzeichnet sind, handelt es sich um Codes, die in der offiziellen OPS Version eine Seitenangabe vorsehen. Im AOP-Katalog bedeutet der Pfeil, dass es sich hier grundsätzlich um einseitige Eingriffe handelt.

**Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können sind mit der Ziffer „1“ gekennzeichnet. Leistungen, bei denen sowohl eine ambulante, als auch eine stationäre Durchführung möglich ist, sind mit der Ziffer „2“ gekennzeichnet. Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des AOP Vertrages kann bei Leistungen mit der Ziffer „1“ jedoch eine stationäre Durchführung dieser Eingriffe erforderlich sein.

***In Einzelfällen ist eine eindeutige Zuordnung eines OPS-Codes zu einer EBM-Leistung aus fachlichen Gründen nicht möglich. In diesen Fällen wurde der OPS-Code zweimal in den Katalog aufgenommen mit jeweils unterschiedlicher EBM-Zuordnung.

 

Kategorien und Kontextfaktoren

Bis zum Jahr 2023 enthielt der AOP Katalog eine Einteilung der Leistungen in zwei Kategorien:

  • Kategorie 1 – Leistungen, die in der Regel ambulant erbracht werden können
  • Kategorie 2 – Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden können

Mit Erweiterung des AOP-Katalogs zum 01. Januar 2023 wurden die ursprünglichen GAEP-Kriterien durch Kontextfaktoren ersetzt. Diese bewirken, dass eine AOP-Leistung im Zusammenhang mit einer als Kontextfaktor definierten Diagnose oder Maßnahme stationär durchgeführt und abgerechnet werden darf.

 

Vergütung von AOP-Leistungen

Die ambulant durchgeführten Leistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte (niedergelassener Arzt) werden mit den regelhaften Punktzahlen und Punktwerten des EBM über die hierin verankerten GOP (Gebührenordnungspositionen) vergütet, die für den erbringenden Krankenhausstandort gelten. Zudem steht es Krankenhäusern zu, Zuschläge auf jeweilige Punktwerte oder ähnliche Vergütungsbestandteile abzurechnen, insofern diese vereinbart sind.

Erfolgt die ambulante Operation bzw. der stationsersetzende Eingriff durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt, sind seine Leistungen ausschließlich nach den vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Erfolgt die ambulante Operation oder die Anästhesie hingegen durch einen Krankenhausarzt, stellt das Krankenhaus die Leistung in Rechnung.

Postoperativ erforderliche, den Behandlungserfolg des Eingriffs sichernde Leistungen sind von den verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Dabei ist bei einer Behandlungsdauer binnen 21 Tagen keine neue Überweisung erforderlich.

Insofern ein Patient an demselben Tag stationär aufgenommen wird und der Eingriff in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff steht, erfolgt die Vergütung nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG).

Weitere Inhalte zur Vergütung sind im AOP Vertrag aufgeführt.

 

AOP Analyse Ihrer Krankenhausdaten

Eine Analyse der krankenhauseigenen Fälle auf AOP Leistungen zeigt auf, wie viele der Fälle eine AOP Leistung beinhalten. Eine nachgelagerte Prüfung auf die Kontextfaktoren ermöglicht einen Überblick über die Fälle, die unabdingbar stationär erbracht werden müssen und somit weiterhin über die aG-DRG finanziert werden. Auch sogenannte weiche Kontextfaktoren, die zusätzliche medizinische oder soziale Gründe zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs darstellen, können eine stationäre Aufnahme begründen. Für diese weichen Kontextfaktoren werden die zugehörigen MBEGs je Fall zur Verfügung gestellt, die aus dem Export entnommen werden können.

Die Online Plattform reimbursement.INFO überprüft Ihre Fälle auf das Vorhandensein

  • von AOP Leistungen für abgerechnete oder noch nicht abgerechnete Fälle,
  • von definierten (harten) Kontextfaktoren sowie
  • auf sonstige medizinische oder soziale Gründe (weiche Kontextfaktoren)

und gibt für diese die zugehörigen MBEGs pro Fall aus. Weiterhin werden je Fall die kalkulatorischen Kosten berechnet, die bei einer ambulanten Leistungserbringung im stationären Setting entstehen.

 

 

Weitere, relevante Informationen: