Anbieter von privaten Krankenversicherungen sind Unternehmen, die nach privatem Recht handeln und schließen demnach privatrechtliche Verträge mit ihren Versicherungsnehmern. Sie firmieren entweder in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft oder der eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit.
Dem Personenkreis, für den die Versicherungspflicht gemäß § 5 Sozialgesetzbuch V (SGB) nicht greift oder der nach § 8 SGB V von der Versicherungspflicht befreit ist, steht es offen, sich nach privatem Recht voll krankenversichern zu lassen. In Deutschland sind rund 10 % der Bevölkerung privat krankenvollversichert (substitutive Krankenversicherung).
Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht es frei, zu ihrem gesetzlichen Versicherungsschutz eine private Zusatzversicherung abzuschließen (nicht-substitutive Krankenversicherung). Verbreitet sind hier vor allem z. B. Zahnzusatzversicherungen oder Versicherungen für Wahlleistungen im Krankenhaus.

Die Interessen der privaten Krankenversicherer werden durch den Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) vertreten.

 

Finanzierung

Im Gegensatz zur solidarischen Finanzierung in der Gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich die die Höhe des Beitrags nicht nach der wirtschaftlichen Leistungskraft der Versicherten, sondern nach dem individuellen Risiko und Gesundheitszustand (Äquivalenzprinzip). Zugrunde gelegt werden Faktoren wie Alter, Beruf und Vorerkrankungen. Des Weiteren besteht die Möglichkeit zwischen verschiedenen Tarifen mit unterschiedlichem Leistungsumfang zu wählen. Privat-versicherte Arbeitnehmer haben weiterhin einen rechtlichen Anspruch auf den Arbeitgeberzuschuss (maximal der durchschnittliche Höchstbetrag aller gesetzlichen Krankenkassen), alle übrigen haben ihren Beitrag vollständig selbst zu entrichten.

Während in der Gesetzlichen Krankenversicherung die laufenden Ausgaben von den laufenden Einnahmen gedeckt werden (Umlagefinanzierung), bildet in der Privaten Krankenversicherung jeder Versicherungsnehmer für die im Alter steigenden Krankheitskosten Altersrückstellungen (Kapitaldeckungsverfahren).

 

Versicherte der PKV

Ihren Ursprung hat die die PKV ebenfalls im Zeitalter Bismarcks. Sie entstand zunächst als Alternative für Bevölkerungsgruppen, die sich nicht in der damaligen Gesetzlichen Krankenversicherung versichern lassen konnten. Dies waren primär Lehrer, Geistliche und Beamte. Mit der Ausweitung der Gesetzlichen Krankenversicherung wurde der Personenkreis, der sich privat krankenvollversichern kann, stark eingegrenzt.

Nicht in der GKV  versicherungspflichtige Personen nach § 6 SGB V sind unter anderem Selbstständige, Beamte (und andere Personen mit Anspruch auf Beihilfe), Personen mit Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze, Geistliche sowie Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Jahresentgeltgrenze.

Die Jahresentgeltgrenze (JAG) wird jährlich von der Bundesregierung angepasst und richtet sich nach der Lohn- und Gehaltsentwicklung. Im aktuellen Jahr (2021) liegt die Grenze bei 64.350 €. Übersteigt das regelmäßige Arbeitseinkommen diesen Betrag, kann ein Arbeitnehmer innerhalb von drei Monaten die Befreiung aus der Gesetzlichen Krankenversicherung beantragen.

Voraussetzung für die Aufnahme in die Private Krankenversicherung ist die Stellung eines Antrags bei dem ausgewählten Versicherungsunternehmen. Dem folgt eine Eingangsprüfung, welche die Prüfung von individueller Gesundheit und Risiko des potentiellen Versicherungsnehmers beinhaltet. Darauf basierend erfolgt die Festsetzung des zu entrichtenden Beitrags. Private Krankenversicherer haben im Gegensatz zu Gesetzlichen Krankenversicherern die Option, die antragstellende Person aufgrund eines erhöhten Risikos abzulehnen (Vertragsfreiheit).

 

Darstellung des Verhältnisses zwischen Leistungserbringer, Versicherungsnehmer und Privater Krankenversicherung (PKV)

PKV – Leistungsgefüge und Verhältnis zwischen Leistungserbringer, Versicherungsnehmer und Privater Krankenversicherung

 

Leistungen der Privaten Krankenversicherung

Die Leistungen der Privaten Krankenversicherung richten sich nach dem individuell ausgewählten Tarif und sind nicht abschließend in einem allgemeingültigen Leistungskatalog definiert. Alle angebotenen Tarife müssen jedoch mindestens den Leistungen der GKV entsprechen. Der individuell vereinbarte Leistungsumfang wird im Versicherungsvertrag festgehalten und werden für den Zeitraum der Vertragslaufzeit garantiert. Der Leistungsumfang beeinflusst die Höhe der monatlichen Beiträge demnach ebenso wie das das festgestellte individuelle Risiko.

Bei Inanspruchnahme der Leistungen greift das Kostenerstattungsprinzip. Konkret bedeutet dies, dass der Versicherungsnehmer den Leistungserbringer selbst bezahlt. Um eine Erstattung zu erhalten, muss die Rechnung bei dem jeweiligen Versicherer eingereicht werden. Eine Ausnahme können stationäre Behandlungen darstellen, welche das Krankenhaus oft direkt mit dem Versicherungsunternehmen abrechnet. Demgegenüber steht das vorherrschende Sachleistungsprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung.

 


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