Vorhaltefinanzierung

Die geplante Krankenhausreform sieht eine Vergütung der Krankenhausfälle zukünftig über einen Vorhalteanteil sowie eine Pauschale über die rDRG vor.

1. Die Vorhaltefinanzierung setzt sich aus der
   • Finanzierung der Vorhaltekosten und der
   • Finanzierung der Pflegekosten zusammen.
2. Die Vergütung aus rDRG finanziert
   • die verbleibenden Restkosten sowie
   • die Sachmittelkosten.

Vorhaltekosten = Erstattung über Vorhalte-BWR. Abrechenbar nur wenn dem erbringenden Krankenhaus die Leistungsgruppe zugeteilt wurde = Bis zur vereinbarten Fallmenge*

Pflegekosten = Erstattung über Pflege-BWR. Unterjährige Abrechnung pro Fall mit Ausgleich der realen Kosten am Ende des Jahres = Selbstkostendeckung

Fallpauschale = Erstattung über rDRG-BWR. Abrechenbar nur wenn dem erbringenden Krankenhaus die Leistungsgruppe zugeteilt wurde = Fallmengenunabhängig

Wozu dient die Vorhaltefinanzierung?

Die Vorhaltekosten sind Kosten, die einem Krankenhaus entstehen, auch wenn kein Patient das Krankenhaus zur Behandlung aufsucht. Hierzu zählen insbesondere die Personal- und Infrastrukturkosten. Aufgrund der Herausnahme der Pflegepersonalkosten (Pflege am Bett) im Jahr 2020 kommen diesen Kosten bei der Berechnung der Vorhaltefinanzierung eine gesonderte Bedeutung zu. Als Teil der Vorhaltefinanzierung werden diese, über die für die jeweilige Fallpauschale vorgesehenen Pflegeentgelt-Bewertungsrelation pro Tag abgerechnet. Die „reine“ Vorhaltefinanzierung, also die Gelder, die ein Krankenhaus nach Erfüllung der gesetzlichen Rahmenbedingungen (Leistungsgruppenzuteilung) erhält, decken demnach die Restpersonalkosten und die Infrastrukturkosten ab.

Die Höhe der Vorhaltefinanzierung bemisst sich an den Fallzahlen des Vorjahres und wird nur dann aus dem Vorhaltebudget ausgeschüttet, insofern das Krankenhaus diese Leistungen im Zuge der Leistungsgruppenzuteilung auch erbringen darf. Werden mehr Fälle behandelt, als im Vorhaltebudget berücksichtigt, müssen die überbezahlten Vorhalteanteile an die Kostenträger zurückgezahlt werden. Anders ist dies bei den Pflegepersonalkosten. Diese werden, entsprechend des vereinbarten Pflegebudgets am Ende des Jahres ausgeglichen. Sie entsprechen demnach tatsächlich einem Selbstkostendeckungsprinzip.

Berechnung der Vorhalte-BWR

Für die Vorhaltepauschale wird, wie für die aG-DRG und das Pflegeentgelt, eine Bewertungsrelation (Vorhalte-BWR) durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) berechnet, die sich wie üblich an den Kosten bemisst. Die exakte Vorgehensweise zur Berechnung der Bewertungsrelation kann zu gegebener Zeit dem Abschlussbericht des InEK entnommen werden. Zum Zeitpunkt der Verfassung dieses Beitrages ist die Methodik noch nicht bekannt. Aus diesem Grund wird nachfolgend die Berechnung für die Ermittlung der Kosten beschrieben.

Für die Ermittlung der Kosten, die zur Berechnung der Vorhalte-BWR herangezogen werden, wird zunächst der Ausgliederungsbetrag ermittelt. Hierfür summiert man die Pflegekosten mit den Restkosten (Personal- und Infrastrukturkosten). Die Restkosten werden auch als „verminderte Kosten“ beschrieben. Die Sachmittel bleiben hierbei unberücksichtigt. Der Ausgliederungswert wird mit der 60/40 Regel aufgeteilt: 60 Prozent für die Vorhaltefinanzierung und 40 Prozent für die rDRG. Abschließend werden die Kosten für die Pflege wieder abgezogen, da diese über das Pflegebudget erstattet werden. Die verbleibenden Kosten werden für die Berechnung der Vorhalte-BWR herangezogen. In einigen DRGs ist der Anteil der Pflege sehr hoch, so dass nur wenig Kosten zur Berechnung der Vorhalte-BWR übrig bleiben. Dies betrifft insbesondere die pflegeintensiven Fälle aus den Bereichen Pädiatrie, Geburtshilfe, Stroke Unit, Spezielle Traumatologie und Intensivmedizin, die gemäß des § 39 des Entwurfes des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG gesonderte Förderbeträge erhalten sollen. Wie die Vergütung über die Vorhalte-BWR ist auch die Förderung von der Zuteilung zur Leistungsgruppe abhängig.

Hinweis: Je höher die Pflegekosten innerhalb einer DRG sind, desto geringer ist der Anteil für die Vorhalte-BWR.

Beispielberechnung anhand der aG-DRG P62D

Gerechnet mit den Daten aus Erhebungsjahr 2022.

Höhe der Finanzierungsbereiche Vorhalt, rDRG und Pflege am Beispiel der DRG M01B, F95A und P62D

Für die aG-DRG P62D ergibt sich demnach die folgende Verteilung für die drei Vergütungsquellen:

• Vorhalt:      2.088,55 € / 70.240,83 € = 2,97 %
• Pflege:      34.499,50 € / 70.240,83 € = 47,91 %
• rDRG:        33.652,78 € / 70.240,83 € = 49,12 %

Hinweis: Die 60/40 Regel wird ausschließlich für die Berechnung der Vorhaltefinanzierung genutzt. Dies bedeutet nicht, dass für jede DRG grundsätzlich 60 % Vorhaltekosten an das Krankenhaus (welches die zugehörige Leistungsgruppe erhält) gezahlt werden! Bei DRGs, die einen hohen Sachkostenanteil aufweisen, wie z.B. die DRG F95A. Hier beträgt die Vorhaltefinanzierung (Vorhalt + Pflege) insgesamt 24,43 %, gemessen an den Gesamtkosten. Für die DRG P62D, die sehr hohe Pflegekosten beinhaltet, beträgt der Anteil für den den reinen Vorhalt 2,97 % an den Gesamtkosten.

Über alle Fälle hinweg ergibt sich folgende Verteilung:

Mit 21,3 % wird die Vorhaltepauschale den kleinsten Teil der Finanzierung der Krankenhausfälle in Deutschland ausmachen.

*„Um Anreize zur Mengensteigerung zu dämpfen, sind Veränderungen der […] übermittelten Fallzahl des Krankenhausstandortes in der einzelnen ihm zugewiesenen […] Leistungsgruppe nur zu berücksichtigen, wenn diese mehr als 20 Prozent nach oben oder unten von der bei der letzten Ermittlung zugrunde gelegten […] übermittelten Fallzahl abweicht.“ Auszug aus Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit – Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG). § 37, Abs. 2, S. 150 – 151

Weitere, relevante Informationen:

• aG-DRG System
• Behandlungsfall
• BWR – Bewertungsrelation
• DRG – Diagnosis Related Groups
• InEK – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
• Kostenmatrix InEK
• Krankenhaus
• Krankenhausreform
• Leistungsgruppen
• Pflegeentgelt
• rDRG – residual DRG