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Mit der Veröffentlichung des AOP Katalogs am 01. Januar 2023 wurden die darin enthaltenen AOP Leistungen zum ersten Mal in Bezug zu Kontextfaktoren gesetzt. Die als Kontextfaktoren definierten Diagnosen (ICD-10) und Behandlungsmaßnahmen (OPS) bewirken, dass eine ambulant erbringbare Leistung im Zusammenhang mit einer dieser Diagnosen oder Maßnahmen stationär abgerechnet werden darf. Neben den katalogbasierten Kontextfaktoren gelten die Beatmung und Säuglinge als generelle Kontextfaktoren.

Kontextfaktoren sind auch für die Hybrid-DRGs definiert, die sich weitestgehend mit denen aus dem AOP Bereich decken. Eine Auflistung der Kontextfaktoren aus dem Bereich Hybrid-DRG kann hier eingesehen werden.

zu den Hybrid-DRG Kontextfaktoren

 

 

 

AOP Kontextfaktoren 2024

Kontextfaktor Katalogbereich Anzahl Beschreibung
Beatmung generell Eine Beatmungszeit gemäß DKR von >0 Std. begründet die stationäre Durchführung einer ambulant erbringbaren Leistung.
Säuglinge bis ein Jahr Bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres kann eine stationäre Durchführung einer Leistung begründet sein.
Kinder bis 13 Jahre OPS 6 Bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres ist die transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung (OPS 1-275) UND bei Vorliegen eines angeborenen Herzfehlers (ICD Q20-Q26), begründet.
ICD 61
Komplexe Diagnosen ICD 1.473 Begleitende Diagnosen, die während des Aufenthaltes vorliegen.
Aufwändige Eingriffe OPS 5.562 Begleitende Prozeduren, die während des Aufenthaltes durchgeführt wurden.
Funktionseinschränkungen ICD 7 Schwere motorische oder kognitive Funktionseinschränkungen, die während des Aufenthaltes vorliegen.
Pflegegrad OPS 2 Bei Vorliegen eines Pflegegrades 4 – 5, ist eine stationäre Durchführung einer Leistung begründet.
Pflegegrad Kind OPS 4 Ab Beginn des 2. Lebensjahres bis Vollendung des 12. Lebensjahres UND Vorliegen eines Pflegegrades 2 – 5 ist eine stationäre Durchführung einer Leistung begründet.
Beidseitige Eingriffe OPS 36 Für das Jahr 2024 gilt als Übergangsregelung, dass bei einem beidseitigen Eingriff eine stationäre Durchführung der Leistung begründet ist.
Ophthalmologie OPS 48 Für das Jahr 2024 gilt als Übergangsregelung, dass bei einer ECCE (OPS 5-144) UND den nachfolgend genannten Erkrankungen, eine stationäre Durchführung der Leistung begründet ist.

  • PEX-Syndrom
  • Cataracta matura, hypermatura, nigra, intumescens
  • Hornhauterkrankungen mit deutlich reduziertem Einblick oder stark ausgeprägter Hornhautendothel Dystrophie
  • Z. n. Glaukom-, Netzhaut- u./o.Glaskörperoperationen
  • Z. n. Keratoplastik
  • Fortgeschrittene oder schlecht einstellbare Glaukomerkrankung
  • Z. n. entzündlicher intraok. Erkr. Mit Dekompensationsgefahr u./o. Synechien
  • Z. n. Bulbustrauma pathologische Myopie mit pathologischer
  • Bulbuslänge von ca. 26,5 mm oder spezifischen Fundusbefunden (z. B. Dehnungsherde, Staphyloma posticum)
  • Kurzbau des Auges (Mikrophthalmus / Nanophthalmus)
  • Anatomische / funktionelle Unicussituation (funktionelle Einäugigkeit: Visus Partnerauge mit Korrektur < 0,2)
  • Kinder und Jugendliche (typischerweise verstärkte Entzündungsreaktion)
  • Pathologien im Linsenaufhängeapparat (z. B. Marfan -Syndrom, Lentodonesis
  • Katarakt nach Voroperation

 

Grundlagen

Definition

Grundsätzlich werden Leistungen, die im AOP Katalog definiert sind, im stationären Setting (also im Krankenhaus) erbracht, aber über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ambulant abgerechnet. Für das Jahr 2023 haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG) erstmals Faktoren definiert, die die Regelung zur ambulanten Abrechnung außer Kraft setzen, wenngleich eine Leistung im AOP Katalog inkludiert ist. Geregelt ist dies in § 8 des AOP-Vertrages.

Bei vorliegen mindestens eines Kontextfaktors erfolgt die Einschränkung des Gesundheitszustandes und der Funktionsfähigkeit eines Patienten. Dadurch ist die Voraussetzung für die zunächst ambulant durchzuführende Leistung nicht mehr gegeben. Es folgt die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme.

Ein Teil der definierten Kontextfaktoren entstammen aus dem Gutachten nach § 115b Abs. 1a SGB V des IGES Instituts. Dieses hat in seiner Ausarbeitung die sogenannte Kontextprüfung vorgeschlagen, um zusätzliche nachgelagerte Prüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) zu vermeiden. Die erarbeiteten Listen enthalten zahlreiche ICD-10 und OPS Codes, anhand derer eine schnelle Überprüfung des Behandlungskontextes ermöglicht werden soll. Die Listen „K2 OPS stationär„, „K3 stat Behandlung“ (Beatmungszeit > 0), „K6 ICD nicht ambulant“ und „K8(S) Frailty“ wurden in Teilen bis komplett vom GKV-Spitzenverband und der DKG übernommen und als Kontextfaktoren eingeführt.

 

Anwendung

Bei Vorliegen von mindestens einem Kontextfaktor ist die Vorgabe zur ambulanten Durchführung obsolet und die Leistung kann stationär erbracht und abgerechnet werden. Es gilt jedoch, dass jeder Behandlungsfall individuell zu handhaben ist. Der/Die behandelnde Arzt/Ärztin kann im Einzelfall entscheiden, ob auch bei Vorliegen mehrerer Kontextfaktoren die Behandlungsmaßnahme weiterhin ambulant erbracht werden kann. Gleiches gilt für den umgekehrten Fall. Liegen medizinische oder soziale Gründe vor, um einen Patienten trotz der ambulanten Vorgabe im stationären Setting zu behandeln und so den Behandlungserfolg zu sichern, sind diese Gründe entsprechend darzustellen.

Krankenhäuser sind verpflichtet, Kontextfaktoren gemäß der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) zu dokumentieren und bei der Abrechnung des Patientenfalls zu übermitteln.

 

Fallbeispiele zur Darstellung der Logiken von AOP Leistungen im Bezug zu AOP Kontextfaktoren

Darstellung zweier Fallbeispiele bzgl. des Zusammenspiels von AOP Leistungen im Bezug zu AOP Kontextfaktoren

 

 

Fall-Datenanalyse der AOP Kontextfaktoren

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