Mit der Veröffentlichung des AOP Katalogs am 01. Januar 2023 wurden die darin enthaltenen AOP Leistungen zum ersten Mal in Bezug zu Kontextfaktoren gesetzt. Die als Kontextfaktoren definierten Diagnosen (ICD-10) und Behandlungsmaßnahmen (OPS) bewirken, dass eine AOP Leistung im Zusammenhang mit einer dieser Diagnosen oder Maßnahmen stationär abgerechnet werden darf.

 

 

Kontextfaktoren einsehen

Generelle Kontextfaktoren
Beatmung Eine Beatmungszeit gemäß DKR von > 0 Std. begründet eine stationäre Durchführung dieser Leistung.
untere Altersgrenze Bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres kann eine stationäre Durchführung dieser Leistung begründet sein.
Kontextfaktoren aus dem Bereich ICD
ICD – Diagnosen hier einsehen
Funktionseinschränkungen hier einsehen
Kontextfaktoren aus dem Bereich OPS
Pflegegrad hier einsehen
OPS – Prozeduren hier einsehen
Kontextfaktoren Übergangsregelung 2023
Beidseits hier einsehen
Ophthalmologische Begleiterkrankungen hier einsehen

 

Grundlagen

Definition

Grundsätzlich werden Leistungen, die im AOP Katalog definiert sind, im stationären Setting (also im Krankenhaus) erbracht, aber über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ambulant abgerechnet. Für das Jahr 2023 haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG) erstmals Faktoren definiert, die die Regelung zur ambulanten Abrechnung außer Kraft setzen, wenngleich eine Leistung im AOP Katalog inkludiert ist. Geregelt ist dies in § 8 des AOP-Vertrages.

Bei vorliegen mindestens eines Kontextfaktors erfolgt die Einschränkung des Gesundheitszustandes und der Funktionsfähigkeit eines Patienten. Dadurch ist die Voraussetzung für die zunächst ambulant durchzuführende Leistung nicht mehr gegeben. Es folgt die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme.

Ein Teil der definierten Kontextfaktoren entstammen aus dem Gutachten nach § 115b Abs. 1a SGB V des IGES Instituts. Dieses hat in seiner Ausarbeitung die sogenannte Kontextprüfung vorgeschlagen, um zusätzliche nachgelagerte Prüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) zu vermeiden. Die erarbeiteten Listen enthalten zahlreiche ICD-10 und OPS Codes, anhand derer eine schnelle Überprüfung des Behandlungskontextes ermöglicht werden soll. Die Listen „K2 OPS stationär„, „K3 stat Behandlung“ (Beatmungszeit > 0), „K6 ICD nicht ambulant“ und „K8(S) Frailty“ wurden in Teilen bis komplett vom GKV-Spitzenverband und der DKG übernommen und als Kontextfaktoren eingeführt.

 

Anwendung

Bei Vorliegen von mindestens einem Kontextfaktor ist die Vorgabe zur ambulanten Durchführung obsolet und die Leistung kann stationär erbracht und abgerechnet werden. Es gilt jedoch, dass jeder Behandlungsfall individuell zu handhaben ist. Der/Die behandelnde Arzt/Ärztin kann im Einzelfall entscheiden, ob auch bei Vorliegen mehrerer Kontextfaktoren die Behandlungsmaßnahme weiterhin ambulant erbracht werden kann. Gleiches gilt für den umgekehrten Fall. Liegen medizinische oder soziale Gründe vor, um einen Patienten trotz der ambulanten Vorgabe im stationären Setting zu behandeln und so den Behandlungserfolg zu sichern, sind diese Gründe entsprechend darzustellen.

Krankenhäuser sind verpflichtet, Kontextfaktoren gemäß der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) zu dokumentieren und bei der Abrechnung des Patientenfalls zu übermitteln.

 

Fallbeispiele zur Darstellung der Logiken von AOP Leistungen im Bezug zu AOP Kontextfaktoren

Darstellung zweier Fallbeispiele bzgl. des Zusammenspiels von AOP Leistungen im Bezug zu AOP Kontextfaktoren

 

Übersicht über die Kontextfaktoren des AOP Katalogs

Neben den AOP Leistungen haben die Vertragspartner des AOP-Vertrages eine Übersichtsdatei mit allen relevanten Kontextfaktoren veröffentlicht. Darin werden die folgenden Bereiche definiert, bei denen bei Vorliegen einer der Faktoren die AOP Leistung stationär erbracht und abgerechnet werden kann:

  • ICD-10
    • bei Vorliegen einer oder mehrerer Diagnosen der Auflistung von 1.451 Diagnosen
  • OPS
    • bei Vorliegen einer oder mehrerer Behandlungsmaßnahmen der Auflistung von 5.690 Maßnahmen
  • Funktionseinschränkung
    • bei Vorliegen einer schweren motorischen sowie kognitiven Einschränkung der Auflistung von 7 Diagnosen
  • Pflegegrad
  • Beatmung
    • bei einer Beatmungszeit von > 0 Stunden
  • Alter
    • bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres
  • Übergangsregelung beidseits
  • Übergangsregelung Ophthalmologische Begleiterkrankungen
    • bei 48 Eingriffen zu definierten ophthalmologischen Begleiterkrankungen
    • als Ophthalmologische Begleiterkrankungen gelten:
      • PEX-Syndrom
      • Cataracta matura, hypermatura, nigra, intumescens
      • Hornhauterkrankungen mit deutlich reduziertem Einblick oder stark ausgeprägter Hornhautendothel Dystrophie
      • Z. n. Glaukom-, Netzhaut- u./o.Glaskörperoperationen
      • Z. n. Keratoplastik
      • Fortgeschrittene oder schlecht einstellbare Glaukomerkrankung
      • Z. n. entzündlicher intraok. Erkr. Mit Dekompensationsgefahr u./o. Synechien
      • Z. n. Bulbustrauma pathologische Myopie mit pathologischer
      • Bulbuslänge von ca. 26,5 mm oder spezifischen Fundusbefunden (z. B. Dehnungsherde, Staphyloma posticum)
      • Kurzbau des Auges (Mikrophthalmus /Nanophthalmus)
      • Anatomische / funktionelle Unicussituation (funktionelle Einäugigkeit: Visus Partnerauge mit Korrektur < 0,2)
      • Kinder und Jugendliche (typischerweise verstärkte Entzündungsreaktion)
      • Pathologien im Linsenaufhängeapparat (z. B. Marfan -Syndrom, Lentodonesis
      • Katarakt nach Voroperation

 


Weitere, relevante Informationen: