Köln, 28.04.2017 – letztes Update: 07.03.2024
Mit Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) am 01. Januar 2016 sind einige Änderungen zur Stärkung der Qualität in der Krankenhausversorgung einhergegangen. Zu den Schwerpunkten des Gesetzes zählen u.a. die Stärkung der Pflege, ein Hygieneförderprogramm, aber auch die Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung (siehe dazu: Sachkostenkorrektur) und die Mengensteuerung (Fixkostendegressionsabschlag – FDA).
In Bezug auf die Mengensteuerung ist eine zweistufige Änderung vorgesehen:
- Regelungen zur Einholung von Zweitmeinungen bei mengenanfälligen planbaren Eingriffen (ab 2016)
- Verlagerung der Mengensteuerung von der Landes- auf die Krankenhausebene und Einführung eines verursachungsgerechten Fixkostendegressionsabschlag (ab 2017)
Inhaltsverzeichnis
Wie war es bisher?
Jedes Jahr traten die Krankenhäuser in Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen. Für das laufende Jahr wurde folglich ein Krankenhausbudget mittels der Fallpauschalen (DRG-Einzelaufstellung), der Summe der Bewertungsrelationen (Case Mix) und den bewerteten sowie krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelten festgesetzt. Ausgangsbasis für die Verhandlungen waren das Vorjahresbudget sowie die für das kommende Jahr prospektiv geplanten Veränderungen (z. B. geplante Minder- oder Mehrleistungen).
Im Zuge dessen wurden Mehrleistungen mit einem Mehrleistungsabschlag (MLA) kalkuliert. Bei jenen Krankenhäusern, die zusätzliche Leistungsmehrungen mit den Krankenkassen vereinbarten, wurde die Vergütung der zusätzlichen Leistungen drei Jahre lang um 25 % gekürzt.
Zudem existierte eine weitere “Sanktion” in Form einer Kürzung des Landesbasisfallwertes (LBFW), wenn in einem Bundesland die Leistungsmenge der Krankenhäuser im Vergleich zum Vorjahr stieg. Davon waren ausnahmslos alle Krankenhäuser betroffen, unabhängig davon, ob eine Leistungssteigerung ausgewiesen wurde oder nicht.
Diese Kollektivhaftung und die damit verbundene “doppelte Degression” in Bezug auf die DRG-Vergütung sollte mit der Einführung des FDA und der Verlagerung der Mengensteuerung von der Landes- auf die Krankenhausebene beendet werden.
Darstellung des Mehrleistungsabschlags (MLA)
Fixkostendegressionsabschlag ab Budgetjahr 2017
Der FDA hat einen betriebswirtschaftlichen Hintergrund. Die verhandelten Mehrleistungen z. B. durch die Steigerung der Fallzahl bewirken eine Ausweitung des Erlösbudgets. Darauf basierend verteilen sich die Fixkosten eines Krankenhauses auf eine größere Anzahl an Fällen, wodurch das Krankenhaus mengenbezogene Kostenvorteile/Effizienzgewinne erzielen kann. Die Steigerung der Behandlungen bewirkt somit eine betriebswirtschaftlich bedingte Senkung der Fixkosten. Diesem positiven Skaleneffekt soll mit dem FDA entgegengewirkt werden.
Mit der Einführung des FDA zum Budgetjahr 2017 sollen fortan nur diejenigen Krankenhäuser einen Abschlag zahlen, die auch tatsächlich Mehrleistungen erbringen. Der MLA wurde entsprechend durch den FDA ersetzt.
Rechtliche Grundlage
Der Fixkostendegressionsabschlag ist rechtlich verankert in § 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und ist im Jahr 2017 in Kraft getreten. Er ergänzt die Regelungen zur Ermittlung des leistungsorientierten Erlösbudgets und definiert die Rahmenbedingungen bei positiven Mengenabweichungen (Mehrleistungen).
Berechnung des FDA
Ermittlung des Erlösbudgets
Zunächst wird gemäß § 4 Abs. 2 KHEntgG das Erlösbudget leistungsorientiert ermittelt. Dazu werden die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen mit der entsprechenden Entgelthöhe multipliziert.
Die Entgelte der voraussichtlich zu erbringenden Leistungen entsprechen gem. § 4 Abs. 1 KHEntgG den Fallpauschalen und Zusatzentgelten, nicht aber krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelten, Zu- und Abschlägen und weitere. Die daraus resultierenden effektiven Bewertungsrelationen werden mit dem Landesbasisfallwert des entsprechenden Bundeslandes, in dem das Krankenhaus ansässig ist, multipliziert.
Das daraus resultierende Erlösbudget ist maßgeblich für die Krankenhausplanung und die Berechnung des FDA, insofern mehr Leistungen erbracht werden, als voraussichtlich geplant wurden.
Anwendung des Vergütungsabschlags
Erbringt ein Krankenhaus mehr Leistungen für das laufende Kalenderjahr, als gemäß Erlösbudget voraussichtlich geplant waren, wird ein Vergütungsabschlag angewendet.
Gemäß § 4 Abs. 2a KHEntgG wird auf mehr erbrachte Leistungen der Fixkostendegressionsabschlag angewendet, der einen Vergütungsabschlag in Höhe von 35 % für eine Laufzeit von drei Jahren vorsieht. Jedoch ist der FDA nicht auf alle Leistungen anwendbar.
Abschlagsfähige Leistungen
Um diejenigen Leistungen zu identifizieren, die tatsächlich von dem FDA betroffen sind, ist ein Blick auf die nicht-abschlagsfähigen Leistungen notwendig.
Folgende Leistungen sind gem. § 4 Abs. 2a Nr. 1 KHEntgG von der FDA-Regelung ausgenommen:
- Transplantationen, Polytraumata, schwer brandverletzten Patientinnen und Patienten, der Versorgung von Frühgeborenen und bei Leistungen der neurologischneurochirurgischen Frührehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Schwerstschädelhirnverletzung der Patientin oder des Patienten,
- Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln,
- zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand,
- Leistungen von nach § 2 Abs. 2 Satz 4 krankenhausplanerisch ausgewiesenen Zentren,
- Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten
- Leistungen, deren Bewertung nach § 9 Abs. 1c KHEntgG abgesenkt oder abgestuft wurde,
- Aufgrund der bereits vollzogenen Abstufung/Anpassung der Bewertungsrelationen durch das InEK soll ein doppelter Abschlag vermieden werden
- Bereits abgestufte DRGs können hier eingesehen werden
- Leistungen zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion oder mit Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion,
- Leistungen, die von den Vertragsparteien nach § 11 Abs. 1 von der Erhebung des Abschlags ausgenommen werden, um unzumutbare Härten zu vermeiden.
Eine hälftige Anwendung des FDA findet sich bei nicht mengenanfälligen Leistungen. Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene haben dazu einen Katalog gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG erstellt, der nicht mengenanfällige Krankenhausleistungen enthält. Die 97 DRGS für das Jahr 2024 (hier einsehbar) können der Vereinbarung zur Umsetzung des FDA (u.a. herausgegeben vom GKV-Spitzenverband) entnommen werden.
Ausnahmen
Grundsätzlich gelten die Vorgaben des FDA für drei Jahre und sind von den Krankenhäusern entsprechend umzusetzen. Durch externe Einflüsse können diese Regelungen jedoch in Ausnahmefällen außer Kraft gesetzt werden.
Die Coronapandemie, beginnend im Jahr 2020, hatte maßgeblichen Einfluss auf die Umsetzung des FDA. So ist der FDA, der
- für das Jahr 2018 vereinbart wurde, in den Jahren 2018 und 2019 zu erheben
- für das Jahr 2019 vereinbart wurde, in den Jahren 2019 und 2021 zu erheben
- für das Jahr 2020 (gemessen am Jahr 2019) vereinbart wurde, in den Jahren 2021 und 2022 zu erheben
- für das Jahr 2021 vereinbart wurde, nur auf Mehrleistungen im Vergleich zur Vereinbarung für das Jahr 2019 anzuwenden
- ab dem Jahr 2022 vereinbart wird, nur auf Mehrleistungen im Vergleich zur Vereinbarung für das Jahr 2019 anzuwenden
Die letzten beiden Regelungen treffen nicht zu, wenn die Leistungen der jeweiligen Vorjahre über der Menge an Leistungen des Jahres 2019 liegen. Dann greift die ursprüngliche FDA-Regelung.
Im Zuge des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurde der Fixkostendegressionsabschlag für das Jahr 2020 ausgesetzt!
Darstellung des Fixkostendegressionsabschlags (FDA)
Wer sind wir?
Das Reimbursement Institute ist spezialisiert auf die Erstattung medizinischer Verfahren im G-DRG System. Wir unterstützen Personengruppen, die sich aufgrund ihrer Arbeit im Krankenhaus, als Mitarbeiter von Medizintechnik- und Pharmaherstellern (z. B. im Market Access, Reimbursement oder Vertriebsbereich) sowie im Zuge von Weiterbildungen mit dem Fallpauschalen-System auseinandersetzen. Als weiteres Instrument wurde zudem die Onlineplattform reimbursement.INFO entwickelt. Sie verbindet alle relevanten Informationen zum G-DRG System auf interaktive Weise.
