Bei der Behandlung von Patienten mit Maßnahmen, die im AOP Katalog definiert sind, unterscheidet sich nicht nur die Abrechnung der Gesamtleistung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) von der Abrechnung über Diagnosis Related Groups (DRG). Auch die Abrechnung der AOP Sachkosten weist eine differente Vergütungsregelung zum rein stationären Sektor auf.
Inhaltsverzeichnis
Definition
Die rechtliche Grundlage für die Sachkostenabrechnung im Zuge der Erbringung von AOP-Leistungen bildet § 11 AOP-Vertrag. Die Vergütung von Sachkosten bezieht sich konkret auf Verbrauchsmaterialien, Verbandmaterialien, Arzneimittel und Hilfsmittel, die für die Durchführung der Leistungen gem. §§ 3-6 AOP-Vertrag benötigt und/oder verwendet werden. Die Leistungen umfassen folglich Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen gem. § 115b SGB V (AOP-Katalog), präoperative, intraoperative sowie postoperative Leistungen.
Das Krankenhaus hat die dafür notwendigen Materialien zur Verfügung zu stellen und gemäß Verbrauch mit der, für den einzelnen Patientenfall zuständigen Krankenkasse abzurechnen. Es gilt zu beachten, dass der Krankenhausarzt keine Verordnung von Sachmitteln auf Kassenrezept vornehmen darf.
Tabellarische Gegenüberstellung der rechtlichen Regelung zur Abrechnung von AOP Sachkosten
AOP Sachkosten
Nicht berechnungsfähige Sachkosten
Nicht gesondert berechnungsfähige Sachmittelkosten sind Kosten für Materialien, die bereits mit der Gebühr für ärztliche Leistungen abgegolten sind oder explizit Leistungsinhalten von Leistungen des EBM entsprechen (vgl. § 11 Abs. 2 AOP-Vertrag)
Gemäß Nr. 7.1 Allgemeine Bestimmungen des EBM gehen folgende nicht gesondert berechnungsfähige Sachmittelkosten hervor, da diese bereits in den Gebührenordnungspositionen des EBM enthalten sind:
- Allgemeine Praxiskosten,
- Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind,
- Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmaltrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula, Einmalküretten, Einmal-Abdecksets,
- Kosten für Reagenzien, Substanzen und Materialien für Laboratoriumsuntersuchungen,
- Kosten für Filmmaterial,
- Versand- und Transportkosten, insbesondere Kosten für die Versendung bzw. den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen, Telefaxen, digitalen Befunddatenträgern sowie Kosten für fotokopierte oder EDV-technisch reproduzierte Befundmitteilungen, Berichte, Arztbriefe und andere patientenbezogene Unterlagen ausschließlich für den mit- oder weiterbehandelnden oder konsiliarisch tätigen Arzt oder den Arzt des Krankenhauses.
Berechnungsfähige Arzneimittel- und Sachmittelkosten
Kostenpauschalen
Alle Kostenpauschalen, die in Kapitel 40 des EBM ausgewiesen werden, sind berechnungsfähig und nicht in die Honorarsumme einzurechnen.
Die Kostenpauschalen des EBM decken die Kosten für folgende Sachmittel/Leistungen ab:
| Sachmittel | Kostenpauschale EBM |
| Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, Röntgenaufnahmen und Filmfolien | V-40.3 |
| Versendung bzw. den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen, Kostenpauschale für Telefax | V-40.4 |
| Krankheitsbericht, Kurplan, Testbriefchen, Bezug von Harnstoff oder Mifepriston, Einmalsklerosierungsnadeln, zystoskopische Injektionsnadeln, -kanülen oder -katheter, Schweißtest | V-40.5 |
| Herzkatheteruntersuchungen und koronaren Rekanalisationsbehandlungen | V-40.6 |
| Allergie-Testungen | V-40.7 |
| interventionelle Eingriffe | V-40.8 |
| Hochfrequenzdiathermieschlingen, Probenentnahmezangen, Endo-/Hämoclips inkl. Endo-/Hämo-Clipapplikatoren | V-40.9 |
| Radionuklide | V-40.10 |
| ophthalmologische und gynäkologische Eingriffe | V-40.11 |
| Sachkosten im Zusammenhang mit der Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe | V-40.12 |
| endoskopische Gelenkeingriffe inklusive Arthroskopielösungen | V-40.13 |
| Sach- und Dienstleistungen bei Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren | V-40.14 |
| Mammographie-Screening-Programm | V-40.16 |
| Sachkosten bei der Vakuumversiegelungstherapie | V-40.17 |
| Telemonitoring bei Herzinsuffizienz | V-40.18 |
Sachmittel > 6,25 € pro Behandlungsfall
Sachmittelkosten, die nicht über die Kostenpauschalen oder einen pauschalen Zuschlagsbetrag erstattet werden, können zusätzlich nach real entstandenem Aufwand vergütet werden. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn die nachfolgend aufgeführten Sachmittelpositionen einen Betrag in Höhe von 6,25 € im Behandlungsfall überschreiten (vgl. § 11 Abs. 5 AOP-Vertrag):
- im Körper verbleibende Implantate in Summe
- Röntgenkontrastmittel
- Nahtmaterial
- diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht, Gefäßschleuse, Einführungsbesteck und Verschlusssysteme im Zusammenhang mit angiologisch-diagnostischen und -therapeutischen, gefäßchirurgischen und phlebologischen Leistungen
- diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht, im Zusammenhang mit gastroskopischen Leistungen (inkl. Leistungen an den Gallenwegen)
- Trokare, Endoclips und Einmalapplikatoren für Clips, im Zusammenhang mit laparoskopischen Leistungen
- Narkosegase, Sauerstoff
- diagnostische und interventionelle Katheter (ausgenommen Transfer-katheter) einschl. Führungsdraht im Zusammenhang mit Leistungen zur In-vitroFertilisation abzüglich des Patienteneigenanteils
- Iris-Retraktoren, Kapselspannringe, Injektionshalterungen bei ophthalmochirurgischen Leistungen
- Ophthalmica (Viskoelastika, Perfluordecaline, Silikonöl, C3F8-Gas) bei ophthalmochirurgischen Leistungen
- Schienen, Kompressionsstrümpfe (nicht Anti-Thrombosestrümpfe)
Arzneimittel > 40,00 €
Ist ein Arzneimittel kein Bestandteil der zuvor aufgeführten Vergütungsoptionen (Kostenpauschale, pauschaler Zuschlag) und überschreitet einen Betrag in Höhe von 40,00 €, greift eine gesonderte Regelung zur Berechnungsfähigkeit. Es erfolgt eine Vergütung auf Grundlage des in der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauertaxe) ausgewiesenen Apotheken-Einkaufspreises mit einem Abschlag in Höhe von 25 % (vgl. § 11 Abs. 7 AOP-Vertrag).
Photosensibilisatoren und Hormonpräparate
Eine Einschränkung der Arzneimittelregelung bilden Photosensibilisatoren bei der Photodynamischen Therapie und Hormonpräparate zur künstlichen Befruchtung. Statt den 25 % wird in diesen Fällen ein Abschlag auf die Lauertaxe in Höhe von 20 % erhoben. Zudem gilt der Betrag in Höhe von 40,00 € bei den genannten Präparaten nicht.
Übrige Sachmittel (Pauschaler Zuschlag)
Arznei- und Sachmittelkosten, die weder von der Berechnungsfähigkeit ausgenommen, noch über die anderen Positionen (Kostenpauschalen, Sachmittel > 6,25 €, Arzneimittel > 40,00 €, Photosensibilisatoren und Hormonpräparate) gesondert abgerechnet werden können, werden über einen pauschalen Zuschlag vergütet. Dieser entspricht einem Zuschlag in Höhe von 7 % auf die Honorarsumme und deckt alle verbleibenden Kosten für Arznei- und Sachmittel ab.
Für alle AOP Sachkosten gilt, dass das Krankenhaus die gesondert berechnungsfähigen Materialien im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) und der medizinischen Notwendigkeit auswählt. Es sind die tatsächlich angefallenen Kosten inkl. Rückvergütungen (bspw. Preisnachlässe, Rabatte, …) bei der Krankenkasse anzugeben. Die Preise für Materialien, die bei mehreren Patienten Anwendung finden, sind im Durchschnitt anzugeben.
