Die Weiterentwicklung des aG-DRG Systems (bis 2020 G-DRG System) basiert grundsätzlich auf den Daten der DRG-Krankenhäuser aus ganz Deutschland, die ihre Leistungsdaten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) übermitteln. Kalkulationskrankenhäuser spielen in Bezug auf die Kosten und Erlöse einer G-DRG (Diagnosis Related Groups) eine wesentliche Rolle. Sie liefern neben ihren Leistungsdaten auch die tatsächlich angefallenen Kostenkostendaten je Fallpauschale und Zusatzentgelt. Im Jahr 2021 gab es 240 Kalkulationskrankenhäuser in Deutschland. Die nach Plausibilisierung und Bereinigung einsetzbare Datenmenge betrug ca. 4 Mio. Leistungsdatensätze nebst Kosteninformationen. Bei einer Gesamtfallzahl von rund 19,2 Mio. Fällen über alle DRG Krankenhäuser hinweg, beträgt der Anteil der zu Kalkulation von Relativgewichten und Zusatzentgelten eingesetzten Kalkulationsdatenmenge für das Jahr 2023 ~ 20,7 %.
Kalkulationskrankenhäuser gibt es neben dem Bereich DRG auch für das PEPP System (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) sowie für IBR (Investitionsbewertungsrelationen).
Inhaltsverzeichnis
Wie wird man Kalkulationskrankenhaus?
Freiwillige Teilnahme
Grundsätzlich kann jedes Krankenhaus, dass die in der Kalkulationsvereinbarung genannten Voraussetzungen erfüllt, Kalkulationskrankenhaus werden. Die Teilnahme ist freiwillig. Es genügt, die unterschriebene Vereinbarung in zweifacher Ausführung inkl. der ausgefüllten Anlagen an das InEK zu senden. Nach Überprüfung und Gegenzeichnung durch das Institut erhält das interessierte Krankenhaus die Kalkulationsvereinbarung zurück.
Erhöhung der Repräsentativität
Bis zum Jahr 2016 war die Teilnahme an der Kalkulation für alle Krankenhäuser freiwillig. Die Anzahl der Krankenhäuser, die sich zur Teilnahme an der Kalkulation anmeldeten, war den Gesetzgebern jedoch zu gering. Eine repräsentative Kostenabbildung der Krankenhauslandschaft in Deutschland war nicht ausreichend gegeben. Daher haben die Vertragsparteien auf Bundesebene eine Vereinbarung zur Erhöhung der Repräsentativität geschlossen.
Demnach erfolgt eine Verpflichtung zur Teilnahme für eine Auswahl an Krankenhäusern. Diese Auswahl wird durch Losziehung durch das InEK getroffen und ist auf 40 Teilnehmer für den Entgeltbereich DRG begrenzt. Die Verpflichtung zur Kalkulationsteilnahme besteht für drei Jahre. Im Jahr 2017 wurde eine weitere Losziehung durchgeführt. In dieser zweiten Runde wurden weitere 20 Krankenhäuser für den Entgeltbereich DRG zur Teilnahme an der Kalkulation verpflichtet. Im September 2022 wurden weitere 30 Häuser gezogen von denen 26 in privater und 4 in frei gemeinnütziger Trägerschaft agieren. Eine weitere Ziehung ist für das Jahr 2023 vorgesehen, die weitere 50 Teilnehmer zur Kalkulation verpflichten soll, wie der G-BA in der Änderungsvereinbarung vom 03.07.2023 zu der Vereinbarung gemäß § 17b Absatz 3 Satz 4 KHG zur Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulation mitteilte.
Anzahl der Kalkulationskrankenhäuser in Deutschland (Quelle: Abschlussberichte Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)).
Hinweis: Die tatsächlich Anzahl der Kalkulationskrankenhäuser ist deutlich höher, da neben den G-DRG auch Reporte zu PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) sowie Investitionsbewertungsrelation (IBR) erfasst werden. Ein eindeutige Trennung ist lediglich für die Krankenhäuser bekannt, die durch das Los gezogen wurden!
Kostendaten
Datenerhebung der Kalkulationskrankenhäuser
Krankenhäuser, die sich für eine Teilnahme an der Kalkulation entschieden haben, verfolgen das Ziel der Gewinnung und Qualitätssicherung der erforderlichen Datengrundlagen für die Pflege und Weiterentwicklung des aG-DRG Systems. Kalkulationskrankenhäuser übermitteln dem InEK Kalkulationsdatensätze, Informationen zur Kalkulationsgrundlage, Leistungsinformationen, Verfahrensinformationen und andere ergänzende Daten.
- Kalkulationsdatensatz
- Der Kalkulationsdatensatz beinhaltet alle Daten zu den fallbezogenen Leistungen sowie die fall- bzw. tagesbezogenen Kostendaten.
- Informationen zur Kalkulationsgrundlage
- Die Informationen zur Kalkulationsgrundlage beinhalten krankenhausbezogene Strukturdaten sowie Angaben zur Kalkulationsbasis auf Ebene der Kosten, Leistungen und Verfahren.
- ergänzende Datenbereitstellung
- Die ergänzende Datenbereitstellung beinhaltet fall- bzw. tagesbezogene Kosten- und Leistungsdaten für spezialisierte und kostenträchtige Leistungen.
- zusätzliche Leistungsinformationen
- Die ergänzenden Leistungsinformationen beinhalten fallbezogene Leistungsdaten, die über den Kalkulationsdatensatz hinaus gehen.
- ergänzende Verfahrensinformationen
- Die ergänzenden Verfahrensinformationen beinhalten standardisierte Daten zur Optimierung des Betreuungsprozesses während der Kalkulationsphase.
Systematik der Kalkulationskrankenhäuser – Datenlieferung von Kostendaten
Die Daten werden von den einzelnen Krankenhäusern für ein abgeschlossenes Kalenderjahr (Datenjahr) für alle in diesem Kalenderjahr entlassenen Fälle erhoben. Im auf das Datenjahr folgenden Kalenderjahr (Datenlieferungsjahr) werden die Daten bis zum 31. März an das InEK übermittelt. Das Institut unterzieht die Datensätze diverser Bereinigungs- und Korrekturmaßnahmen. Nach den Plausibilitäts- und Konformitätsprüfungen sowie den Bereinigungen und Korrekturen stehen dem InEK finale, bereinigte Kostendaten zur Weiterentwicklung des aG-DRG Systems zur Verfügung.
Gegenüberstellung der Gesamtzahl erhobener Fälle versus auswertbarer Fälle nach Bereinigung und Korrektur (Quelle: Abschlussberichte InEK)
Vergütung für Datenübermittlung
Kalkulationskrankenhäuser erhalten für die Übermittlung ihrer Datensätze an das InEK eine pauschalierte Vergütung. Die Vergütung setzt sich wie folgt zusammen:
- jährliche Grundvergütung
- Die jährliche Grundvergütung beträgt 14.000 €.
- variable Vergütung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze
- Die Basis der pauschalierten Vergütung ist der Zuschlagsanteil „Kalkulation“ des DRG-Systemzuschlags. Dieser liegt für das Jahr 2023 bei 1,54 €.
- Die Höhe der variablen Vergütung richtet sich nach der Zahl der übermittelten Datensätze. Das zur Verfügung stehende Finanzierungsvolumen wird nach einem Gewichtungsschema auf die insgesamt zu vergütenden Datensätze verteilt:
- Kalkulationsdatensatz, vollstationär, aG-DRG System, je Fall: 1,00
- Kalkulationsdatensatz, teilstationär, aG-DRG System, je Tag: 0,18
- Kalkulationsdatensatz, PEPP-System, je Tag: 0,22
- Datensatz ergänzende Datenbereitstellung, je Fall: 0,75
- Zuschlag für Langzeitqualität (LZQ-Zuschlag) bei mehrjähriger, ununterbrochener Teilnahme an der Kalkulationserhebung
- ab 5 Jahre Teilnahme: 4.000 €
- ab 11 Jahre Teilnahme: 7.000 €
Für die Gewährung der pauschalierten Vergütung ist die fristgerechte Lieferung aller Daten und das Erreichen der Qualitätsanforderungen erforderlich. Dabei haben Krankenhäuser nur dann einen Anspruch auf Vergütung, wenn eine Mindestanzahl an Kalkulationsdatensätzen bis zum 24. Mai des Datenlieferungsjahres vom InEK akzeptiert worden ist (Akzeptanzquote). Die Akzeptanzquote liegt für das Datenlieferungsjahr ab 2017 für das aG-DRG System bei 85%, für das PEPP-System ebenfalls bei 85%.
Das Unterschreiten der Akzeptanzquote hat zur Folge, dass sämtliche Ansprüche auf Vergütung für das entsprechende Datenjahr entfallen.
Weitere Regelungen sind in der Kalkulationsvereinbarung des InEK zu finden.
