Liegen Behandlungsepisoden (Behandlungsfälle) eines Patienten zeitlich dicht beieinander, müssen beide Fälle, bei Erfüllen relevanter Kriterien, zu einem Fall zusammengeführt werden. Man spricht dann von einer Fallzusammenführung.
Inhaltsverzeichnis
Gesetzliche Grundlagen der Fallzusammenführung
Es gibt diverse Szenarien, in denen die Behandlungsepisoden eines Patienten zusammengeführt werden müssen. Die gesetzliche Grundlage dafür bildet die, im aktuellen Jahr gültige, Fallpauschalenverordnung (FPV) (Herausgeber: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)). Insgesamt lassen sich fünf Szenarien feststellen, die in der FPV aufgeführt und geregelt sind:
- Beurlaubung → § 1 Abs. 7 FPV
- Wiederaufnahme mit gleicher Basis-DRG → § 2 Abs. 1 FPV
- Wiederaufnahme bei Partitionswechsel → § 2 Abs. 2 FPV
- Wiederaufnahme bei Komplikationen → § 2 Abs. 3 FPV
- Rückverlegung → § 3 Ab. 3 FPV
Szenarien der Fallzusammenführung
Bei allen aufgeführten Szenarien spielen die Verweildauer innerhalb des Hauses und der Zeitraum zwischen zwei Krankenhausaufenthalten eine große Rolle.
Verweildauer
Die Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage, die ein Patient im Krankenhaus verbracht hat. Belegungstage sind der Tag der Aufnahme sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts. Nicht eingeschlossen sind der Verlegungstag und der Entlassungstag. Die Verweildauer ist unterteilt in die untere Grenzverweildauer (UGV), die mittlere Verweildauer (MVVD) und die obere Grenzverweildauer (OGV). Die Werte der genannten Einteilungen variieren je nach Fallpauschale.
Zeitraum zwischen zwei Krankenhausaufenthalten
Der Zeitraum zwischen zwei Krankenhausaufenthalten ist wesentlich für die Einstufung einer Wiederaufnahme. Er wird bemessen an der Anzahl der Kalendertage ab dem Aufnahmetag des letzten Krankenhausaufenthaltes bis zum Tag der Wiederaufnahme.
Szenarien der Fallzusammenführung – Übersicht
1. Beurlaubung
Bei einer Beurlaubung, geregelt in § 1 Abs. 7 FPV, unterbricht der Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die stationäre Behandlung für einen befristeten Zeitraum (bspw. aufgrund eines Sterbefalls in der Verwandtschaft). Die stationäre Behandlung wird dabei lediglich unterbrochen, nicht aber abgebrochen, da sie noch nicht abgeschlossen ist. Der Patient kehrt nach der Beurlaubung wieder in das Krankenhaus zurück. Es handelt sich dabei nicht um eine Wiederaufnahme gemäß § 2 FPV, sondern um eine Fortsetzung der Krankenhausbehandlung. Die durch die Beurlaubung entstehenden zwei Behandlungsepisoden werden zusammengeführt, sodass am Ende des Aufenthalts ein Patientenfall abgerechnet wird.
Ausnahme: Jahresüberlieger (siehe: Abrechnung außerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung und Jahresüberlieger)
Szenarien der Fallzusammenführung – 1. Beurlaubung
2. Wiederaufnahme bei gleicher Basis-DRG
Bei der Wiederaufnahme bei gleicher Basis-DRG, geregelt in § 2 Abs. 1 FPV, kehrt ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer (OGV) in das Krankenhaus zurück und wird aufgrund der Erkrankung in dieselbe Basis-DRG eingestuft.
Ausnahme: Manche Fallpauschalen sind als Ausnahme der Wiederaufnahme gekennzeichnet. Behandlungsfälle, die mit diesen Fallpauschalen abgerechnet werden, müssen bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus nicht zusammengeführt werden. Die ausgenommenen Fallpauschalen sind in der Spalte 13 (Hauptabteilung) und Spalte 15 (Belegabteilung) des Fallpauschalen-Katalogs (FPK) gekennzeichnet. Zudem sind Jahresüberlieger von der Wiederaufnahme ausgeschlossen (siehe: Abrechnung außerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung und Jahresüberlieger).
Beispiel
Ein Patient wird am 02. Mai in Krankenhaus A aufgenommen. Dort bleibt er aufgrund der Behandlung drei Belegungstage und wird am 05. Mai entlassen. Sein Behandlungsfall wird mit der G-DRG G24C – Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff – abgerechnet. Die OGV dieser Fallpauschale beträgt 6 Tage (im Jahr 2018). Zwei Tage nach der Entlassung kehrt der Patient am 07. Mai wieder in dasselbe Krankenhaus zurück. Da der Zeitraum beider Krankenhausaufenthalte innerhalb der OGV von 6 Tagen liegt und der Patient in die dieselbe Basis-DRG eingestuft wird, muss der Fall zusammengeführt werden.
Szenarien der Fallzusammenführung – 2. Wiederaufnahme in gleiche Basis-DRG
3. Wiederaufnahme bei Partitionswechsel
Bei der Wiederaufnahme mit Partitionswechsel, geregelt in § 2 Abs. 2 FPV, müssen zwei Kriterien für die Fallzusammenführung erfüllt sein:
- Der Patient kehrt innerhalb von 30 Kalendertagen ab Aufnahmedatum in das Krankenhaus zurück.
- Die Fallpauschale des ersten Krankenhausaufenthaltes ist in die „medizinische Partition“ oder in die „andere Partition“ einzugruppieren. Die Fallpauschale des zweiten Aufenthaltes ist in die „operative Partition“ einzugruppieren. Beides muss innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) geschehen.
Bei diesen Fällen ist die direkte Fallabfolge zu beachten. Es gilt: erst Diagnostik und/oder andere medizinische Maßnahmen, dann OP.
Ausnahme: Abrechnung von Fallpauschalen, die als Ausnahme gekennzeichnet wurden (Spalte 13 und Spalte 15 FPK). Zudem sind Jahresüberlieger von der Wiederaufnahme ausgeschlossen (siehe: Abrechnung außerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung und Jahresüberlieger).
Szenarien der Fallzusammenführung – 3. Wiederaufnahme bei Partitionswechsel
4. Wiederaufnahme bei Komplikationen
Kehrt ein Patient nach dem ersten Krankenhausaufenthalt aufgrund von Komplikationen, die im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen, innerhalb der OGV in das Krankenhaus zurück, müssen beide Behandlungsfälle zusammengeführt werden. Diese Regelung findet sich in § 2 Abs. 3 FPV wieder.
Ausnahme: Für diese Fallkonstellation gibt es, außer der Regelung für Jahresüberlieger, keine Ausnahmen bei der Abrechnung von Fallpauschalen (siehe: Abrechnung außerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung und Jahresüberlieger).
Komplikationen sind in diesem Kontext Ereignisse, die den normalen Verlauf der Erkrankung oder Genesung verhindern, verzögern oder verschlimmern. Dies können bspw. Spritzenabszesse, Nachblutungen, Thrombosen, Hämatome nach Operationen oder Fehlstellungen nach Knochenoperationen sein. Unvermeidbare Nebenwirkungen bei Chemo- oder Strahlentherapien gelten jedoch nicht als Komplikationen, sodass bei Aufnahme aufgrund dessen keine Fallzusammenführung vorgenommen wird.
Szenarien der Fallzusammenführung – 4. Wiederaufnahme bei Komplikationen
5. Rückverlegung
Wird ein Patient aus dem ersten Krankenhaus in weitere Krankenhäuser verlegt und innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum in dasselbe erste Krankenhaus zurückverlegt, handelt es sich um eine Rückverlegung (geregelt in § 3 Abs. 3 FPV). Behandlungsfälle dieser Art müssen ebenfalls zusammengeführt werden.
Ausnahme: Fälle der MDC 15 – Neugeborene, sowie Jahresüberlieger sind von dieser Regelung ausgeschlossen (siehe: Abrechnung außerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung und Jahresüberlieger).
Szenarien der Fallzusammenführung – 5. Rückverlegung
Abrechnung bei Fallzusammenführung
Abrechnung innerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung
Die Geltungsdauer einer Fallpauschalenverordnung ist immer auf einen Zeitraum von einem Jahr, also vom 01. Januar bis zum 31. Dezember, festgelegt.
Grundsätzlich ist jedes Krankenhaus dazu verpflichtet, für jeden Krankenhausaufenthalt eine DRG-Eingruppierung vorzunehmen. Diese Eingruppierung dient der finalen Abrechnung eines Behandlungsfalls. Werden Behandlungsfälle aufgrund der genannten Szenarien zusammengeführt, muss eine Neueinstufung der Fälle auf Basis der chronologischen Behandlungsreihenfolge erfolgen. Um die, für die Abrechnung wesentliche, Verweildauer des zusammengeführten Behandlungsfalls zu ermitteln, müssen alle Aufenthalte zusammengerechnet werden. Die Fallpauschale, die nach Berücksichtigung aller Abfragepunkte und Groupierung für diesen Behandlungsfall relevant ist, dient der finalen Abrechnung.
Hat das Krankenhaus einen der zusammenzuführenden Aufenthalte bereits mit den Kostenträgern abgerechnet, muss die Abrechnung storniert werden.
Abrechnung außerhalb der Geltungsdauer der Fallpauschalenverordnung und Jahresüberlieger
Manche Patienten werden vor dem Jahreswechsel behandelt sowie entlassen und werden nach dem Jahreswechsel wieder aufgenommen. Da mit dem 31. Dezember auch die Geltungsdauer einer Fallpauschalenverordnung endet und mit dem 01. Januar die der neuen beginnt, werden diese Behandlungsfälle trotz Erfüllen der Kriterien nicht zusammengeführt. Fälle, deren Aufnahmedatum nach Wiederaufnahme oder Rückverlegung nicht in die gleiche Geltungsdauer einer Fallpauschalenverordnung fallen, sind somit von der Zusammenführung ausgeschlossen. Weiterhin sind Krankenhausaufenthalte explizit von der Fallzusammenführung ausgeschlossen, wenn sie auf Grundlage unterschiedlicher Fallpauschalen-Kataloge einzugruppieren sind.
Dies gilt auch für Jahresüberlieger, also Patienten, die vor dem Jahreswechsel in ein Krankenhaus aufgenommen und erst nach dem Jahreswechsel wieder entlassen werden. In diesen Fällen gelten ebenfalls zwei verschiedene Fallpauschalenverordnungen sowie -kataloge, sodass eine Zusammenführung ausgeschlossen ist.
