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Hybrid-DRG-Leistungskatalog

Zum 01. Januar 2024 wurde der § 115f Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) und somit die spezielle, sektorengleiche Vergütung (kurz Hybrid-DRG) eingeführt. Die Vertragsparteien, bestehend aus dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV) vereinbaren jährlich, „für welche der in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 vereinbarten Katalog [AOP-Katalog] genannten Leistungen die [Hybrid-DRG Vergütung] erfolgt“ (§ 115f Abs. 1 SGB V). Die Vereinbarung definiert folglich den sog. Hybrid-DRG-Leistungskatalog, also die Leistungen, die eine Vergütung über Hybrid-DRG auslösen.

 

 

Regelwerke

Hybrid-DRG-Verordnung

Die erstmalige Vereinbarung eines Leistungskatalog wurde per Gesetz auf den 31. März 2023 datiert (§ 115f Abs. 1 Satz 1 SGB V in der vor dem 12.12.2024 geltenden Fassung). Die Vertragsparteien sollten demnach spätestens zu diesem Zeitpunkt eine Hybrid-DRG-Vereinbarung geschlossen haben. Da sich die Vertragsparteien jedoch nicht auf einen gemeinsamen Leistungskatalog einigen konnten, konnte auch der gesetzte Stichtag nicht eingehalten werden. Gemäß § 115f Abs. 4 Satz 1 SGB V (in der vor dem 12.12.2024 geltenden Fassung) übernahm das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) stattdessen diese Aufgabe und veröffentlichte am 19. Dezember 2023 die Hybrid-DRG-Verordnung. Darin definierte das BMG die ersten Hybrid-DRG-Leistungen.

 

Hybrid-DRG-Vereinbarung

Grundsätzlich beinhaltet die „Vereinbarung über den Leistungskatalog gemäß § 115f Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 115f Absatz 2 Satz 2 SGB V“, kurz Hybrid-DRG-Vereinbarung, die Regelungen zur Leistungsauswahl sowie zur Kalkulation von Hybrid-DRG. Die Vereinbarung wird von den Vertragsparteien geschlossen und definiert den Hybrid-DRG-Leistungskatalog. Die Auswahl an Leistungen soll gemäß § 115f Abs. 2 SGB V jährlich überprüft und ergänzt und spätestens bis zum 31. März in Form der Hybrid-DRG-Vereinbarung veröffentlicht werden. Die ausgewählten Leistungen gelten ab dem 01. Januar des Folgejahres und werden über Hybrid-DRG vergütet. Eine erstmalige Hybrid-DRG-Vereinbarung wurde am 27. März 2024 getroffen und beinhaltete die erste Überarbeitung des vom BMG vorgegebenen Startkatalogs.

 

Beschluss zum Hybrid-DRG-Leistungskatalog

Insofern sich die Vertragsparteien nicht fristgerecht auf einen Hybrid-DRG-Leistungskatalog für das Folgejahr einigen können, übernimmt der ergänzte (erweiterte) Bewertungsausschuss (ergEBA als Unterausschuss des Instituts des Bewertungsausschusses – InBA) gemäß § 115f Abs. 4 Satz 2 SGB V (in der am 12.12.2024 geltenden Fassung) diese Aufgabe. Mittels Beschluss zum Hybrid-DRG-Leistungskatalog werden etwaige Leistungserweiterungen mit Wirkung zum 01. Januar des Folgejahrs festgelegt.

 

Hybrid-DRG-Änderungsvereinbarung

Etwaige Änderungen im Vergleich zur ursprünglich für das Kalenderjahr vorgegebenen Hybrid-DRG-Vereinbarung werden in Form einer Hybrid-DRG-Änderungsvereinbarung veröffentlicht. Die ursprüngliche Vereinbarung wird im Zuge dessen durch die neue Vereinbarung ausgetauscht und definiert fortan den Hybrid-DRG-Leistungskatalog. Die erste Änderungsvereinbarung wurde am 11. Oktober 2024 für die am 24. März 2025 geschlossene Vereinbarung veröffentlicht.

 

Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung

Während die Hybrid-DRG-Vereinbarung lediglich den Leistungskatalog ohne Vergütung beinhaltet, definiert die „Vereinbarung zu der speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG)“ gemäß § 115f SGB V, die sog. Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung, zusätzlich auch die entsprechende Pauschalvergütung für die definierten Leistungen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in Anlage 1 den Leistungskatalog und in Anlage 2 die Aufstellung der Hybrid-DRG inklusive der Leistungsbereiche sowie der monetären Abrechnungswerte.

 

Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung

Die Regelungen zur Umsetzung des Abrechnungsverfahrens gemäß Hybrid-DRG werden von den Vertragsparteien in der Hybrid-DRG-Umsetzungsvereinbarung bestimmt. Die Vereinbarung legt u.a. die Grundlagen zur Abrechnung, die Datenübermittlung zu Abrechnungszwecken sowie die Regelungen zu Zahlungen und Zahlungsfristen fest.

 

Tabellarische Darstellung der wichtigsten Regelwerke zum Hybrid-DRG-Leistungskatalog

Wichtigste Regelwerke zum Hybrid-DRG-Leistungskatalog, tabellarisch dargestellt inkl. Zuständigkeit und Inhalt

 

Auswahl und Berechtigung zur Erbringung von Leistungen

Auswahl von AOP Leistungen für die spezielle sektorengleiche Vergütung

Zwar kann grundsätzlich per Gesetz für jede im AOP Katalog definierte Leistung eine spezielle sektorengleiche Vergütung festgelegt werden. Jedoch definieren bestimmte Kriterien gem. § 115f Abs. 2 SGB V (in der vor dem 12.12.2024 geltenden Fassung) die Auswahl geeigneter Leistungen:

  • hohe Fallzahl im Krankenhaus
  • kurze Verweildauer
  • geringer klinischer Komplexitätsgrad

Die entsprechende Auswahl soll jedes Jahr überprüft und angepasst werden.

 

Auswahl von anderen Leistungen

Ab dem Zeitpunkt der erstmaligen Anpassung des Hybrid-DRG-Katalogs ist gemäß § 115f Abs. 2 Satz 3 SGB V (in der vor dem 12.12.2024 geltenden Fassung) und § 115f Abs. 2 Satz 4 SGB V (in der am 12.12.2024 geltenden Fassung) auch die Hinzunahme von Leistungen gestattet, die zuvor nicht im AOP Katalog genannt sind. Dabei sollen die selben Auswahlkriterien angewendet werden, wie bei AOP Leistungen.

 

Berechtigung zur Erbringung sektorengleicher Leistungen

Zur Erbringung der definierten sektorengleichen Leistungen berechtigt sind gem. § 115f Abs. 3 SGB V

  • Zur Erbringung der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V)
  • Zugelassene Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag; § 108 SGB V)

Nach der Leistungserbringung werden sektorengleiche Leistungen unmittelbar von den zuständigen Krankenkassen vergütet.

 

Schematische Darstellung der Grundlagen zur Auswahl sektorengleicher Leistungen

Auswahl von Leistungen zur sektorengleichen Leistungserbringung inkl. Rechtlicher Grundlage zwecks Berechtigung zur Leistungserbringung

 

Leistungskatalog

Hybrid-DRG Startkatalog 2024

Da der per Gesetz festgelegte Stichtag 31. März 2023 aufgrund fehlender Einigung der Vertragsparteien auf einen erstmaligen gemeinsamen Katalog nicht eingehalten werden konnte, trat stattdessen die Hybrid-DRG-Verordnung des BMG in Kraft.

Als Grundlage für die Etablierung der Hybrid-DRGs diente ein vonseiten des BMG übermittelter Startkatalog, der 244 terminale (endständige) OPS-Codes in fünf Leistungsbereichen umfasste:

 

zu den Hybrid-DRG-Leistungen 2024 – Startkatalog

 

Hybrid-DRG-Leistungskatalog 2025

Basierend auf der erstmaligen Überprüfung des Startkatalogs und der Einigung einer Weiterentwicklung dessen zum 31. März 2024 wurde der Hybrid-DRG-Leistungskatalog 2025 zum 01. Januar 2025 erweitert. Dies ist zunächst der Hybrid-DRG-Vereinbarung 2025 vom 27. März 2024 zu entnehmen. Die Erweiterung beinhaltete eine Hinzunahme von 94 weiteren Leistungen, die ab dem Jahr 2025 mit einer Hybrid-DRG vergütet werden sollten. Am 11. Oktober 2024 wurde der Leistungskatalog nochmal deutlich erweitert. Die Hybrid-DRG-Änderungsvereinbarung kam statt mit 94 nun mit 327 neuen Leistungen daher, die ab 2025 bindend sind.

Durch die Hinzunahme dieser weiteren Leistungen wurden die bereits bestehenden Bereiche erweitert. Zudem wurden vier neue Bereiche definiert, sodass insgesamt neun Leistungsbereiche Hybrid-DRG-Leistungen beinhalten:

  • Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke – 130 Codes
  • Bestimmte Hernienoperationen – 77 Codes
  • neu: Eingriffe an den Analfisteln – 22 Codes
  • neu: Eingriffe Galle, Leber, Pankreas – 57 Codes
  • neu: Eingriffe Hoden und Nebenhoden – 78 Codes
  • Entfernung von Harnleitersteinen – 55 Codes
  • Exzision eines Sinus pilonidalis – 15 Codes
  • neu: Lymphknotenbiopsie – 38 Codes
  • Ovariektomien – 111 Codes

 

zu den Hybrid-DRG-Leistungen 2025

 

Hybrid-DRG-Leistungskatalog 2026

Wie im Gesetz festgelegt, sollte zum 31. März 2025 die Überprüfung des Leistungskatalogs und die Einigung auf etwaige Änderungen durch die Vertragsparteien erfolgen. Die Beteiligten konnten sich jedoch nicht auf eine Erweiterung des Leistungskatalogs der speziellen sektorengleichen Vergütung einigen. Stattdessen hat der ergänzte (erweiterte) Bewertungsausschuss den Leistungskatalog für das Jahr 2026 angepasst. Der Beschluss vom 28. April 2025 trat umgehend zum 01. Mai 2025 in Kraft.

Im Zuge dessen wurden insgesamt 106 neue Leistungen definiert, die ab dem 01. Januar 2026 über Hybrid-DRG vergütet werden sollen. Durch die Erweiterung des Leistungskatalogs sollen neue Bereiche definiert werden:

  • Diagnostische und therapeutische Interventionen an den Herzkranzgefäßen
  • Elektrophysiologische Untersuchungen am Herzen inklusive ablativer Maßnahmen
  • Operative Maßnahmen mit Herzschrittmachern und Defibrillatoren
  • Einfache, laparoskopische Cholezystektomie
  • Laparoskopische Appendektomie
  • Hernienchirurgie
  • Perkutan-transluminale Gefäßinterventionen
  • Frakturrepositionen

 

zu den neuen Hybrid-DRG-Leistungen 2026

 

Darstellung einer Zeitreihe zur Visualisierung der wichtigsten (Weiter-)Entwicklungsschritte des Hybrid-DRG-Leistungskatalogs

Zeitreihe zur Visualisierung der wichtigsten (Weiter-)Entwicklungsschritte des Hybrid-DRG-Leistungskatalogs

 

Leistungsübersicht

Leistungsbereich 2024 2025 2026
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke 66 130 130
Bestimmte Hernienoperationen 48 77 77
Eingriffe an den Analfisteln 0 22 22
Eingriffe Galle, Leber, Pankreas 0 57 57
Eingriffe Hoden und Nebenhoden 0 78 78
Entfernung von Harnleitersteinen 37 55 55
Exzision eines Sinus pilonidalis 11 15 15
Lymphknotenbiopsie 0 38 38
Ovariektomien 82 111 111
neu 106
Gesamt 244 583 689
(8 doppelt) (8 doppelt)

 

Diagramm zur Darstellung der Anzahl an Hybrid-DRG-Leistungen seit 2024

Übersicht der Hybrid-DRG-Leistungen seit 2024

 

Weitere, relevante Informationen: