Verbotsvorbehalt

Der Verbotsvorbehalt, oder auch die Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, ist eine Regelung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) und ausschließlich gültig für den stationären Sektor im Gesundheitswesen.

Inhaltsverzeichnis

Grundlegende Informationen zum Verbotsvorbehalt

Rechtliche Grundlage

Verankert ist der Verbotsvorbehalt in § 137c Abs. 3 Sozialgesetzbuch V (SGB). Dieser legt fest, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) im Rahmen des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) grundsätzlich, auch ohne positiven Richtlinienbeschluss durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erbracht werden dürfen. Jedoch nur, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt. Dies gilt jedoch ausschließlich für den stationären Sektor. Im ambulanten Sektor gilt Umgekehrtes – das Verbot mit Erlaubnisvorbehalt.

Was sind „neue“ Methoden?

Als „neue“ Methoden gelten Leistungen, die bislang nicht abrechnungsfähig in den Leistungskatalogen der GKV abgebildet sind. Weiterhin können bereits dokumentierte und somit abrechnungsfähige Leistungen als „neu“ eingestuft werden. Dies ist dann der Fall, wenn diese bekannten Behandlungsverfahren eine wesentliche Änderung (Art der Durchführung oder Erbringung) oder Erweiterung (Indikationsausweitung) erfahren haben.

Gültigkeit des Verbotsvorbehalts

Der Verbotsvorbehalt gilt so lange, bis der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Prüfung der Methode vorgenommen hat. Diese Prüfung mit anschließender Bewertung erfolgt ausschließlich auf Antragstellung. Die Antragsberechtigten sind gesetzlich festgelegt.

Hierzu gehören:

Die zuständigen Spitzenverbände der Leistungserbringer (Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Kassenärztliche Vereinigung (KV), Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV)),
Deutsche Krankenhaus Gesellschaft e.V. (DKG),
Bundesverbände der Krankenhausträger,
der GKV-Spitzenverband sowie
anerkannte Organisationen und die unparteiischen Mitglieder des G-BA.

Ergibt die Methodenbewertung nach § 137c SGB V, dass der Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist, so wird die Methode per Richtlinienbeschluss aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen. Die Erlaubnis ist somit erloschen.