Im Zuge des MDK Reformgesetzes wurde in § 275d SGB V die OPS Strukturprüfung in den Krankenhäusern verankert. Diese sieht für insgesamt 54 (für das Jahr 2022) Operationen- und Prozedurenschlüsselgruppen (OPS) eine flächendeckende und regelmäßige Prüfung der Strukturmerkmale vor, die zur Abrechnung dieser Komplexcodes notwendig sind.
Die Richtlinie (StrOPS-RL) zur OPS Strukturprüfung, erstellt durch den Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (zukünftig MD Bund) wurde erstmalig am 20. Mai 2021 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) unterzeichnet. Am 21. Juni 2022 hat das Das Bundesministerium für Gesundheit eine aktualisierte Richtlinie (Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Codes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)) des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V genehmigt. Diese Version gilt für die Beantragung von OPS-Strukturprüfungen für Leistungen im Jahr 2023.
OPS Strukturprüfung – Ablauf der Beantragung, Prüfung und Bescheinigung
Vergütungsausschluss
Kann ein Krankenhaus die notwendigen strukturellen Voraussetzung zur Erbringung eines komplexen OPS Codes nicht nachweisen, so darf dieser nicht mehr mit den Kostenträgern vereinbart und abgerechnet werden. Ob die, dem OPS Code zugeteilten Merkmale erfüllt sind, prüft der Medizinische Dienst (MD). Die Prüfmerkmale können je Code im Richtlinienentwurf nachgeschlagen werden.
OPS Codes mit Strukturmerkmalen 2022 – StrOPS 2022
Insgesamt sind 391 OPS-Codes (Endsteller) mit Strukturmerkmalen belegt. Insgesamt 13 hiervon sind im IGES Gutachten für die Aufnahme in den AOP Katalog beschrieben.
| OPS | Bezeichnung |
| 1-221 | Teilstationäre Augenuntersuchung bei Kindern und Jugendlichen mit der Notwendigkeit der Bewegungslosigkeit |
| 1-945 | Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit |
| 1-999.3 | Teilstationäre pädiatrische Diagnostik mit der Notwendigkeit der Bewegungslosigkeit |
| 5-709.0 | Andere Operationen an Vagina und Douglasraum: Teilstationäre Dilatation der Vagina bei Kindern und Jugendlichen |
| 8-01a | Teilstationäre intravenöse Applikation von Medikamenten über das Gefäßsystem bei Kindern und Jugendlichen |
| 8-550 | Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung |
| 8-552 | Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation |
| 8-559 | Fachübergreifende und andere Frührehabilitation |
| 8-644 | Teilstationäre Testung oder Nachprogrammierung von internem Herzschrittmacher, Stimulationssystem zur kardialen Resynchronisationstherapie [CRT] oder implantier- tem Defibrillator bei Kindern und Jugendlichen |
| 8-718.8 | Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung: Prolongierte Beatmungsentwöhnung auf spezialisierter intensivmedizinischer Beatmungsentwöhnungs-Einheit |
| 8-718.9 | Beatmungsentwöhnung [Weaning] bei maschineller Beatmung: Prolongierte Beatmungsentwöhnung auf spezialisierter nicht intensivmedizinischer Beatmungsentwöhnungs-Einheit |
| 8-918 | Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie |
| 8-91c | Teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie |
| 8-934 | Teilstationäre Beobachtung bei Vergiftungen unbekannten Ausmaßes bei Kindern |
| 8-975.2 | Naturheilkundliche und anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung: Naturheilkundliche Komplexbehandlung |
| 8-977 | Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems |
| 8-97d | Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom |
| 8-980 | Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) |
| 8-981.2 | Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit ohne (kontinuierliche) Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen |
| 8-981.3 | Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen |
| 8-982 | Palliativmedizinische Komplexbehandlung |
| 8-983 | Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung |
| 8-984 | Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus |
| 8-985 | Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug] |
| 8-986 | Multimodale kinder- und jugendrheumatologische Komplexbehandlung |
| 8-987.0 | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit |
| 8-987.1 | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit |
| 8-988 | Spezielle Komplexbehandlung der Hand |
| 8-98a | Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung |
| 8-98b.2 | Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes |
| 8-98b.3 | Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes |
| 8-98d | Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur) |
| 8-98e | Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung |
| 8-98f | Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) |
| 8-98g.0 | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit |
| 8-98g.1 | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit |
| 8-98h.0 | Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst: Durch einen internen Palliativdienst |
| 8-98h.1 | Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst: Durch einen externen Palliativdienst |
| 9-403 | Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie |
| 9-60 | Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen |
| 9-61 | Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen |
| 9-62 | Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen |
| 9-63 | Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen |
| 9-642 | Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen |
| 9-643 | Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater-Kind-Setting) |
| 9-647 | Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen |
| 9-64a | Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen kombinierten Eltern-Kind-Setting bei therapiebedürftigem Elternteil und therapiebedürftigem Kind |
| 9-65 | Psychiatrisch-psychosomatische Regelbehandlung bei psychischen und psycho- somatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen |
| 9-67 | Psychiatrisch-psychosomatische Intensivbehandlung bei psychischen und psycho- somatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen |
| 9-68 | Psychiatrisch-psychosomatische Behandlung im besonderen Setting (Eltern-Kind- Setting) bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen |
| 9-694 | Spezifische Behandlung im besonderen Setting bei substanzbedingten Störungen bei Kindern und Jugendlichen |
| 9-701 | Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen |
| 9-801 | Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen |
| 9-985 | Teilstationäre pädiatrische Behandlung |
Ablauf der OPS Strukturprüfung
Die erstmalige Umsetzung der Strukturprüfungen im Jahr 2021 hatte aufgrund der verzögerten Unterzeichnung beim Bundesministerium für Gesundheit für heftige Debatten gesorgt, die sich aufgrund der äußerst kurzen Umsetzungsfrist ergaben. So wurde die Frist durch den MD-Bund in Absprache mit den BMG und den Medizinischen Diensten vom 30. Juni 2021 um sechs Wochen auf den 15. August 2021 verlängert.
Die Prüfung ist von jedem Standort (teilweise mit Nennung der Station), welches die oben aufgeführten Prozeduren weiterhin zur Anwendung bringen möchte, jährlich bis zum 30. Juni bei dem für das jeweilige Haus zuständigen MD zu beantragen. Für Prozeduren, die im Antragsjahr erstmals erbracht werden sollen, endet die Antragsfrist am 30. September.
Binnen zehn Tage nach Eingang entscheidet der MD über die Erledigungsart, die durch eine Vor-Ort Prüfung oder Dokumentenprüfung erfolgt. Auch kann die Dokumentenprüfung durch die Vor-Ort Prüfung ergänzt werden.
Für die OPS Strukturprüfung werden zwei Terminvorschläge seitens des MD an den Krankenhausstandort übermittelt. Der Prüfungszeitraum beträgt drei Monate, indem das zu prüfende Krankenhaus die angeforderten Unterlagen innerhalb von 10 Werktagen an den MD übermittelt. Anschließend erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung, die bis Jahresende an den Landesverband der Krankenkassen und die Ersatzkassen übermittelt werden muss.
Hinweis
Durch diese Neuordnung entfällt die Strukturprüfung im Zuge der Einzelfallprüfung!
Weitere, relevante Informationen:
- AOP – Ambulantes Operieren im Krankenhaus
- AOP Katalog 2023 – Erfolg des IGES Gutachtens
- FoKA – Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung
- MDK – Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
- MDS – Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
- OPS – Operationen und Prozedurenschlüssel
- SEG 4-Kodierempfehlungen
