Kontextfaktoren dienen der Identifizierung von Fällen, die trotz potentiell erbringbarer ambulanter Operationen oder sonstiger stationsersetzender Eingriffe, eine stationäre Behandlung erfordern. Anders ausgedrückt ist eine stationäre Behandlung gerechtfertigt, wenn ein Patientenfall eine grundsätzlich ambulant erbringbare Maßnahme erhält und zeitgleich einen der definierten Kontextfaktoren aufweist. Kontextfaktoren gibt es für die Bereiche ambulantes Operieren im Krankenhaus, kurz AOP sowie für hybrid erbringbare Leistungen (Hybrid-DRG).
Grundsätzlich gilt, ist die Leistung im AOP sowie im Hybrid Katalog gelistet, ist die Leistung über Hybrid DRG abzurechnen!
Inhaltsverzeichnis
Kontextfaktoren und Einfluss auf die Vergütung
Für die Auslagerung von Versorgungsleistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor (Ambulantisierung) wurden ab 01.01.2023 der AOP Katalog und ab 01.01.2024 der Hybrid Katalog verbindlich eingeführt. Jede der Leistungen aus dem AOP Katalog oder Hybrid-DRG Katalog sind nun ambulant zu erbringen, insofern diese keine Begründung für einen stationären Aufenthalt (u.a. Kontextfaktoren) aufweisen. Außerhalb der Kontextfaktoren ist eine „abrechenbare“ stationäre Erbringung nur möglich, sofern der Patientenfall medizinische oder soziale Gründe aufweist, die zusätzliche Maßnahmen zur Sicherstellung des Behandlungserfolges erforderten. Hierfür sind bei der Abrechnung medizinische Begründungen anzugeben, sogenannte MBEGs.
Klartext: Nimmt ein Patient eine ambulant erbringbare Versorgungsleistung in Anspruch und weist keinen Kontextfaktor oder zusätzliche medizinische oder soziale Gründe auf, ist dieser über AOP oder Hybrid DRG abzurechnen. Erbringt das Krankenhaus den Fall dennoch stationär, ist eine Erstattung über DRG nicht möglich. Die Forderungsansprüche gegenüber der Krankenkasse beschränken sich auf die Vergütungsbestimmungen des AOP und Hybrid-DRG Bereiches.
Sind die Kontextfaktoren für AOP und Hybrid-DRG identisch?
Mit der Einführung des AOP Kataloges am 01.01.2023 wurden auch die ersten Kontextfaktoren definiert, die zum 01.06.2023 eine erste Anpassung erfuhren. Ein weiteres Update für die AOP Kontextfaktoren erfolgte zum 01.01.2024. Seit Veröffentlichung des Definitionshandbuches sind nun auch die Kontextfaktoren für die Hybrid-DRG bekannt, die sich in weiten Teilen mit denen der AOP Kontextfaktoren decken.
Die folgende Darstellung zeigt die Anzahl der Codes aus den Katalogbereichen OPS und ICD, differenziert für die Bereiche AOP und Hybrid-DRG. Durch Klick auf die Anzahl gelangen Sie direkt in die Code Tabellen, die weitere hilfreiche Informationen für Sie bereithalten.
| Kontextfaktor | Katalogbereich | Hybrid DRG | AOP |
| Beatmung | generell | ja | ja |
| Säuglinge bis ein Jahr | generell | nein | ja |
| Kinder bis 12 Jahre* | OPS | 0 | 6 |
| ICD | 0 | 61 | |
| Komplexe Diagnosen | ICD | 1.433 | 1.473 |
| Bösartige Neubildungen | ICD | 524 | 0 |
| Aufwändige Eingriffe | OPS | 5.576 | 5.562 |
| Funktionseinschränkungen | ICD | 0 | 7 |
| Pflegegrad | OPS | 0 | 2 |
| Pflegegrad Kind | OPS | 0 | 4 |
| Beidseitige Eingriffe | OPS | 0 | 36 |
| Ophthalmologie** | OPS | 0 | 48 |
Stand: 07.02.2024
* Das 12. Lebensjahr ist im Alter von 11 Jahren und 365 vollendet. Ab dem 12. Geburtstag beginnt das 13. Lebensjahr!
** Nur gültig in Kombination mit einer der definierten Diagnosen. Mehr hierzu unter AOP Kontextfaktoren.
